Eixo Elétrico Médio do QRS Ventricular — e seu Significado

Figura 12-10. Vetorcardiogramas de QRS e T.

 

EIXO ELÉTRICO MÉDIO DO QRS VENTRICULAR — E

SEU SIGNIFICADO

 

O vetorcardiograma, durante a despolarização ventricular (o

vetorcardiograma do QRS) mostrado na Figura 12-10, é de um coração

normal. Note nesse vetorcardiograma que a direção predominante dos

vetores dos ventrículos durante a despolarização ocorre em direção ao ápice

do coração. Isto é, durante a maior parte do ciclo de despolarização

ventricular, a direção do potencial elétrico (negativo para positivo) é da

base dos ventrículos para o ápice. Essa direção predominante do potencial

durante a despolarização é referida como eixo elétrico médio dos

ventrículos. O eixo elétrico médio dos ventrículos normais é de 59º. Em

muitas condições patológicas cardíacas, essa direção se altera de modo

pronunciado, às vezes, até para polos opostos do coração.

 

Determinação do Eixo Elétrico pelas Derivações

Eletrocardiográficas Padronizadas

 

Na prática clínica, usualmente se estima o eixo elétrico do coração por meio

das derivações eletrocardiográficas bipolares padronizadas dos membros,

em vez de pelo vetorcardiograma. A Figura 12-11 apresenta o método para

realizar essa estimativa. Depois de registrar as derivações padronizadas,

determinam-se o potencial e a polaridade resultantes nos registros das

derivações I e III. Na derivação I da Figura 12-11, o registro é positivo; na

derivação III, o registro é preponderantemente positivo, mas negativo

durante parte do ciclo. Se alguma parte do registro for negativa, esse

potencial negativo será subtraído da parte positiva do potencial para

determinar o potencial resultante (ou efetivo) para essa derivação, como

mostrado pela seta à direita do complexo QRS na derivação III. Em seguida, cada potencial resultante para as derivações I e III é marcado nos

eixos das respectivas derivações, com a base do potencial no ponto de

interseção dos eixos, como mostrado na Figura 12-11.

Se o potencial resultante da derivação I for positivo, ele será marcado com

direção positiva ao longo da linha que representa a derivação I.

Inversamente, se esse potencial for negativo, ele será marcado na direção

negativa. Também para a derivação III, o potencial resultante é representado

com sua base no ponto de interseção e, se positivo, é marcado na direção

positiva, ao longo da linha representando a derivação III. Se for negativo,

será marcado na direção negativa.

Para determinar o vetor do potencial elétrico ventricular médio total do

QRS, traçam-se linhas perpendiculares (as linhas tracejadas na figura),

pelas pontas das derivações I e III, respectivamente. O ponto de interseção

dessas duas linhas perpendiculares representa, por análise vetorial, a ponta

do vetor QRS médio nos ventrículos, e o ponto de interseção dos eixos das

derivações I e III representa a extremidade negativa do vetor médio. Assim,

o vetor QRS médio é traçado entre esses dois pontos. O potencial médio

aproximado gerado pelos ventrículos durante a despolarização é

representado pelo comprimento desse vetor QRS médio, e o eixo elétrico

médio é representado pela direção do vetor médio. Dessa forma, a

orientação do eixo elétrico médio dos ventrículos normais, como

determinada na + Figura 12-11 , é de 59º positivos (59º).

Figura 12-11. Determinação do eixo elétrico médio dos ventrículos por meio de duas derivações eletrocardiográficas (derivações I e III).

 

Condições Ventriculares Anormais que Causam Desvio

de Eixo

 

Apesar de o eixo elétrico médio dos ventrículos ser, em geral, por volta de

59º, esse eixo pode se desviar mesmo em um coração normal de cerca de

20º até aproximadamente 100º. As causas das variações normais são, em

sua maior parte, diferenças anatômicas do sistema de distribuição de

Purkinje ou da própria musculatura dos diferentes corações. Entretanto,

várias condições cardíacas anormais podem causar desvio do eixo, além dos

limites normais, como se segue.

 

Mudança da Posição do Coração no Tórax. Se o coração está

angulado para a esquerda, o eixo elétrico médio do coração também é

desviado para a esquerda. Esse desvio ocorre (1) ao final de expiração

profunda; (2) quando a pessoa se deita, porque o conteúdo abdominal faz

pressão para cima, contra o diafragma; e (3) de forma relativamente

frequente em pessoas obesas, cujos diafragmas, via de regra, exercem pressão para cima contra o coração por todo o tempo, em consequência do

aumento da adiposidade visceral.

Analogamente, a angulação do coração para a direita causa o desvio do

eixo elétrico médio dos ventrículos para a direita. Esse descolamento

ocorre (1) ao final de inspiração profunda; (2) quando a pessoa se levanta; e

(3) usualmente nas pessoas altas e longilíneas, cujos corações pendem.

 

Hipertrofia de um Ventrículo. Quando um ventrículo apresenta

hipertrofia acentuada, o eixo do coração é desviado na direção do

ventrículo hipertrofiado por duas razões. Primeira, existe uma quantidade

maior de músculo no lado hipertrofiado do coração, em relação ao outro

lado, e isso faz com que ocorra geração maior de potencial elétrico nesse

lado. Segunda, é necessário mais tempo para que a onda de despolarização

passe pelo ventrículo hipertrofiado que pelo ventrículo normal.

Consequentemente, o ventrículo normal é despolarizado muito antes que o

ventrículo hipertrofiado, e essa situação causa grande vetor do lado normal

do coração para o lado hipertrofiado, que permanece com forte carga

positiva. Assim, o eixo se desvia em direção ao ventrículo hipertrofiado.

 

Análise Vetorial do Desvio de Eixo para a Esquerda em

Decorrência da Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo. AFigura 12-

12 mostra as três derivações eletrocadiográficas bipolares padronizadas dos

membros. A análise vetorial demonstra desvio à esquerda do eixo,

apontando na direção de −15º. Esse é um ECG típico, ocasionada pelo

aumento de massa muscular do ventrículo esquerdo. Nesse caso, o desvio

do eixo foi causado por hipertensão (alta pressão sanguínea arterial), que

fez o ventrículo esquerdo se hipertrofiar para poder bombear sangue contra

a pressão arterial sistêmica elevada. Ocorre quadro semelhante de desvio do

eixo para a esquerda quando o ventrículo esquerdo se hipertrofia, como

resultado de estenose valvar aórtica, regurgitação valvar aórtica ou várias condições cardíacas congênitas, nas quais o ventrículo esquerdo aumenta,

enquanto o ventrículo direito permanece com tamanho relativamente

normal.

 

Figura 12-12. Desvio do eixo para a esquerda em um coração hipertenso (ventrículo esquerdo hipertrófico). Note também o complexo QRS discretamente alargado.

 

Análise Vetorial do Desvio de Eixo para a Direita em

Decorrência da Hipertrofia do Ventrículo Direito. O ECG daFigura

12-13 mostra desvio acentuado do eixo para a direita, para eixo elétrico de

170º, que é 111º à direita do eixo ventricular médio do QRS de 59º. O

desvio do eixo para a direita, mostrado nessa figura, foi causado por

hipertrofia do ventrículo direito, resultante de estenose valvar pulmonar

congênita. O desvio do eixo para a direita também pode ocorrer em outras condições cardíacas congênitas, causadoras de hipertrofia do ventrículo

direito, como a tetralogia de Fallot e o defeito do septo interventricular.

 

Figura 12-13. Eletrocardiograma de alta voltagem de um indivíduo com estenose de valva pulmonar congênita com hipertrofia ventricular direita. Também podem ser vistos o intenso desvio do eixo para a direita e o complexo QRS discretamente prolongado.

 

Bloqueio de Ramo Causa Desvio de Eixo. Normalmente, as paredes

laterais dos dois ventrículos se despolarizam quase ao mesmo instante,

porque os ramos esquerdo e direito do sistema de Purkinje transmitem o

impulso cardíaco, de forma quase simultânea, para as duas paredes ventriculares. Como resultado, os potenciais gerados pelos dois ventrículos

(nos dois lados opostos do coração) quase se neutralizam mutuamente.

Entretanto, se um dos maiores ramos dos feixes estiver bloqueado, o

impulso cardíaco se espalhará pelo ventrículo normal muito antes do que

pelo outro. Assim, a despolarização dos dois ventrículos fica muito longe de

ser simultânea, e os potenciais de despolarização não se neutralizam

mutuamente. Como consequên cia, ocorre desvio do eixo como se segue.

 

Análise Vetorial do Desvio do Eixo para a Esquerda no Bloqueio

de Ramo Esquerdo. Quando o ramo esquerdo é bloqueado, a

despolarização cardíaca se espalha pelo ventrículo direito com rapidez duas

ou três vezes maior que pelo ventrículo esquerdo. Por conseguinte, grande

porção do ventrículo esquerdo permanece polarizada por até 0,1 segundo

após o ventrículo direito ter sido totalmente despolarizado. O ventrículo

direito passa a ser eletronegativo, ao passo que o ventrículo esquerdo

permanece eletropositivo durante a maior parte do processo de

despolarização, e um grande vetor se projeta do ventrículo direito na

direção do ventrículo esquerdo. Em outras palavras, há um desvio

acentuado do eixo para a esquerda de cerca de −50º, porque a extremidade

positiva do vetor aponta na direção do ventrículo esquerdo. Essa situação é

mostrada na Figura 12-14, que apresenta um típico desvio do eixo para a

esquerda, resultante de bloqueio do ramo esquerdo.

Além do desvio do eixo, devido à lentidão da condução do impulso

quando o sistema de Purkinje está bloqueado, a duração do complexo QRS

é muito prolongada, em decorrência da extrema lentidão da despolarização

no lado afetado do coração. Pode-se ver esse efeito ao notar a largura

excessiva das ondas QRS na Figura 12-14. Esse tópico é discutido com

mais detalhes adiante, neste Capítulo. Esse complexo QRS extremamente

prolongado diferencia o bloqueio de ramo do desvio causado por

hipertrofia.

Figura 12-14. Desvio do eixo para a esquerda causado por bloqueio do ramo esquerdo. Note também o complexo QRS muito prolongado.

 

Análise Vetorial do Desvio do Eixo para a Direita no Bloqueio de

Ramo Direito. Quando o ramo direito é bloqueado, o ventrículo esquerdo

é despolarizado muito mais rápido que o ventrículo direito; então, o lado

esquerdo dos ventrículos fica eletronegativo até 0,1 segundo antes do

direito. Assim, desenvolve-se grande vetor com sua extremidade negativa

na direção do ventrículo esquerdo, e sua extremidade positiva na direção do

ventrículo direito. Em outras palavras, ocorre intenso desvio do eixo para a

direita. Na Figura 12-15, é mostrado um desvio de eixo para a direita

causado por bloqueio do ramo direito; essa análise mostra um eixo de cerca de 105º, no lugar dos 59º normais, e complexo QRS alargado, decorrente da