Dor Visceral

a dor referida.

 

Mecanismo da Dor Referida. A Figura 49-5 mostra o provável

mecanismo por meio do qual grande parte da dor é referida. Na figura,

ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos

mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais

dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os

sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos

mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa

tem a impressão de que as sensações se originam na pele.

 

Figura 49-5. Mecanismo da dor referida e hiperalgesia referida. Os neurônios 1 e 2 recebem sinais de dor da pele e das vísceras.

 

DOR VISCERAL

A dor originada das diferentes vísceras do abdome e do tórax é um dos

poucos critérios que podem ser utilizados para o diagnóstico de inflamação

visceral, doença visceral infecciosa e outros males viscerais. Geralmente, as

vísceras têm recepto res sensoriais exclusivos para a dor. Além disso, a dor

visceral difere da dor superficial em vários aspectos importantes.

Uma das diferenças mais importantes entre a dor superficial e a dor

visceral é que os danos viscerais muito localizados raramente causam dor

grave. Por exemplo, cirurgião pode dividir as alças intestinais em duas

partes em paciente consciente, sem causar dor significativa. Inversamente,

qualquer estímulo que ocasione estimulação difusa das terminações

nervosas para a dor na víscera causa dor que pode ser grave. Por exemplo,

a isquemia, provocada pela oclusão do suprimento sanguíneo para grande

área dos intestinos, estimula várias fibras dolorosas difusas ao mesmo

tempo, podendo resultar em dor extrema.

Causas da Dor Visceral Verdadeira

Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas

difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das superfícies das vísceras, espasmo da

musculatura lisa de víscera oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera. Essencialmente,

qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-

persistente de dor.

Isquemia. A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em

outros tecidos, presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos, como a bradicinina,

enzimas proteolíticas ou outras que estimulem as terminações nervosas para dor.

Estímulos Químicos. Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato

gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido

proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco

causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor costuma ser é excruciante e grave.

Espasmo de Víscera Oca. O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula

biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor,

possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor.

Outra possibilidade é a de que o espasmo pode acarretar diminuição do fluxo

sanguíneo para o músculo, o que combinado com o aumento das necessidades

metabólicas do músculo para nutrientes, causa dor grave.

Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor

chegando a alto grau de gravidade e depois diminuindo. Esse processo continua

de modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes

resultam de períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica

surge toda vez que a onda peristáltica percorre a alça intestinal excessivamente

excitável. Essa dor do tipo cólica frequentemente ocorre em pessoas com

apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doenças da vesícula

biliar ou obstrução ureteral.

Distensão Excessiva de Víscera Oca. O preenchimento excessivo de víscera

oca também pode resultar em dor, presumivelmente, devido à distensão excessiva

dos tecidos propriamente ditos. A distensão excessiva também pode interromper

os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede,

talvez promovendo dor isquêmica.

Vísceras Insensíveis. Poucas áreas viscerais são quase completamente

insensíveis à dor de qualquer tipo. Elas incluem o parênquima do fígado e os

alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula hepática é extremamente sensível

tanto ao trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares também são

sensíveis à dor. Nos pulmões, embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os

brônquios quanto a pleura parietal são bastante sensíveis à dor.

 

“DOR PARIETAL” CAUSADA POR DOENÇA VISCERAL

Quando a doença afeta a víscera, o processo doloroso geralmente se

dissemina para o peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal. Essas

superfícies parietais, como a pele, são supridas com extensa inervação

dolorosa, originada nos nervos espinais periféricos. Portanto, a dor da

parede parietal sobre a víscera é, muitas vezes, aguda. Exemplo pode

enfatizar a diferença entre essa dor e a dor visceral verdadeira: incisão do‐

peritônio parietal é muito dolorosa, enquanto incisão similar do peritônio visceral ou da parede intestinal pode não ser muito dolorosa ou até mesmo

ser indolor.

 

LOCALIZAÇÃO DA DOR VISCERAL — VIAS DE

TRANSMISSÃO DA DOR “VISCERAL” E DA DOR

“PARIETAL”

 

A dor oriunda de diferentes vísceras frequentemente é difícil de localizar,

por inúmeras razões. Primeiro, o sistema nervoso do paciente não

reconhece de experiência anterior, a existência dos diferentes órgãos

internos; portanto, qualquer dor que se origine internamente pode apenas

ser localizada com imprecisão. Segundo, as sensações do abdome e do tórax

são transmitidas por meio das duas vias para o sistema nervoso central — a

via visceral verdadeira e a via parietal. A dor visceral verdadeira é

transmitida pelas fibras sensoriais para dor, nos feixes nervosos autônomos,

e as sensações são referidas para as áreas da superfície do corpo,

geralmente longe do órgão doloroso. Inversamente, as sensações parietais

são conduzidas diretamente para os nervos espinais locais do peritônio

parietal, da pleura ou do pericárdio, e essas sensações geralmente se

localizam diretamente sobre a área dolorosa.

 

Localização da Dor Referida Transmitida Através de Vias

Viscerais. Quando a dor visceral é referida para a superfície do corpo, a

pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão

visceral no embrião, e não necessariamente no local atual do órgão visceral.

Por exemplo, o coração se origina do dermátomo do pescoço e da região

superior do tórax, assim as fibras para a dor visceral do coração cursam de

forma ascendente ao longo dos nervos simpáticos sensoriais e entram na

medula espinal entre os segmentos C-3 e T-5. Portanto, como mostrado na

Figura 49-6, a dor cardíaca é referida ao lado do pescoço, sobre o ombro, sobre os músculos peitorais, ao longo do braço e na área subesternal da

região superior do tórax. Essas são as áreas da superfície corporal que

enviam suas próprias fibras nervosas somatossensoriais para os segmentos

C-3 a T-5 da medula espinal. Em geral, a dor se localiza no lado esquerdo,

porque o lado esquerdo do coração está envolvido, com maior frequência,

na doença coronariana.

O estômago se origina, aproximadamente, entre o sétimo e o nono

segmento torácico do embrião. Portanto, a dor do estômago é referida ao

epigástrio anterior acima do umbigo, que é a área de superfície do corpo

suprida pelos segmentos torácicos de sete a nove. A Figura 49-6 mostra

várias outras áreas de superfície em que a dor visceral de outros órgãos é

referida, representando em geral as áreas no embrião, das quais os

respectivos órgãos se originaram.

Figura 49-6. Áreas de superfície da dor referida, oriunda de diferentes órgãos viscerais.

 

Via Parietal para a Transmissão da Dor Abdominal e Torácica. A

dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas áreas na

superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor

pela via visceral referida e a via parietal direta. Dessa forma, a Figura 49-7

mostra a dupla transmissão oriunda de apêndice inflamado. Os impulsos

dolorosos passam inicialmente do apêndice por fibras dolorosas viscerais,

localizadas nos fascículos nervosos simpáticos, seguindo para a medula

espinal no nível de T-10 ou T-11; essa dor é referida para área ao redor do

umbigo e é do tipo persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos,

geralmente, se originam no peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca ou está aderido à parede abdominal. Esses impulsos causam dor do tipo

pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no quadrante inferior direito

do abdome.

 

Figura 49-7. Transmissão visceral e parietal dos sinais dolorosos oriundos do apêndice.

 

Algumas Anormalidades Clínicas da Dor e Outras

Sensações Somáticas

Hiperalgesia: hipersensibilidade à dor

A via nervosa para a dor algumas vezes se torna excessivamente excitável, que

leva à hiperalgesia. As causas possíveis da hiperalgesia são (1) sensibilidade

excessiva dos receptores para dor que é chamada hiperalgesia primária; e (2)

facili tação da transmissão sensorial, que é chamada hiperalgesia secundária.

Exemplo de hiperalgesia primária é a sensibilidade extrema da pele queimada

pelo sol que resulta da sensibilização das terminações dolorosas da pele, pelos

produtos liberados pelos tecidos que foram queimados — talvez histamina, prostaglandinas ou outros. A hiperalgesia secundária frequentemente resulta de

lesões na medula espinal ou no tálamo. Várias dessas lesões serão discutidas nas seções subsequentes.

Herpes-Zóster (Cobreiro)

Ocasionalmente, o herpes-vírus infecta um gânglio da raiz dorsal. Essa infeção

causa dor forte no segmento dermatômico suprido pelo gânglio, desencadeando

tipo de dor segmentar que circunda em faixa o hemicorpo. A doença é chamada herpes-zóster ou “cobreiro”, devido às erupções cutâneas que geralmente surgem.

A causa da dor presumivelmente é a infecção pelo vírus dos neurônios para dor

no gânglio da raiz dorsal. Além de causar dor, o vírus é conduzido pelo fluxo

citoplasmático neuronal pelos axônios periféricos até suas origens cutâneas. Aí, o

vírus produz exantema que forma vesículas em poucos dias, e todos esses

fenômenos ocorrem dentro da área dermatomérica suprida pela raiz dorsal infectada.

Tique Doloroso

Ocasionalmente dor lancinante ou latejante ocorre, em algumas pessoas, em

um dos lados da face, na área de distribuição sensorial (ou parte da área) do

quinto ou do nono nervo craniano; esse fenômeno é chamado tique doloroso (ou

neuralgia do trigêmeo ou neuralgia do glossofaríngeo). A dor é semelhante a súbitos choques elétricos e pode aparecer durante apenas alguns segundos por

vez ou ser quase contínua. Em geral, é desencadeada por áreas disparadoras

excessivamente sensíveis na superfície da face, na boca ou na orofaringe —

quase sempre por meio de estímulo meca norreceptor em vez de por estímulo doloroso. Por exemplo, quando o paciente deglute um bolo alimentar e o alimento

toca a tonsila, isso pode desencadear dor grave e lancinante na porção

mandibular do quinto nervo.

A dor do tique doloroso geralmente pode ser bloqueada pelo corte cirúrgico do

nervo periférico que inerva a área hipersensível. A porção sensorial do quinto

nervo, em geral, é seccionada imediatamente após entrar no crânio, onde as raízes motoras e sensoriais do quinto nervo se separam, de modo que as porções

motoras que são necessárias para vários movimentos da mandíbula podem ser

preservadas enquanto os elementos sensoriais são destruídos. Essa operação

deixa o lado da face anestesiado, o que pode ser incômodo. Além disso, algumas Figura 49-8. Secção transversal da medula espinal, mostrando os principais tratos ascendentes no lado direito e os principais tratos descendentes no lado esquerdo.

vezes a cirurgia é malsucedida, indicando que a lesão que causa a dor pode estar

localizada no núcleo sensorial do tronco cerebral e não nos nervos periféricos.

Síndrome de Brown-Séquard

Se a medula espinal for completamente transeccionada, todas as sensações e

funções motoras distais ao segmento da transecção serão bloqueadas, mas, se a

medula espinal for seccionada em apenas um dos lados, ocorrerá a síndrome de

Brown-Séquard. Os efeitos dessa transecção podem ser previstos conhecendo-se

os tratos de fibras medulares mostrados na Figura 49-8. Todas as funções

motoras são bloqueadas no lado da transecção em todos os segmentos abaixo do

nível da transecção. Algumas modalidades de sensação são perdidas no lado

transeccionado, e outras são perdidas no lado oposto. As sensações de dor, calor

e frio — sensações transmitidas pela via espinotalâmica — são perdidas no lado

oposto do corpo em todos os dermátomos que se localizam 2 a 6 segmentos

abaixo do nível da transecção. Ao contrário, as sensações transmitidas somente

nas colunas dorsal e dorsolateral — sensações de posição e cinestésicas,

sensação de vibração, localização discreta e discriminação de dois pontos — são

perdidas no lado da transecção em todos os dermátomos abaixo do nível da

transecção. O “tato fino” discreto fica prejudicado no lado da transecção, porque a

principal via para a transmissão desse tipo de tato, a coluna dorsal, é

transeccionada, ou seja, as fibras da via da coluna dorsal não cruzam para o lado

oposto até que atinjam o bulbo. O “tato grosseiro”, que é mal localizado, ainda

persiste por causa da transmissão parcial pelo trato espinotalâmico do lado

oposto.

 

Cefaleia

As cefaleias são tipo de dor referida para a superfície da cabeça a partir de suas

estruturas profundas. Algumas cefaleias resultam de estímulos dolorosos provenientes de dentro do crânio, enquanto outras resultam de dores que se

originam fora do crânio, como nos seios nasais.

Cefaleia de Origem Intracraniana

Áreas Sensíveis à Dor na Calota Craniana. Os tecidos encefálicos

propriamente ditos são quase insensíveis à dor. Mesmo o corte ou a estimulação

elétrica de áreas sensoriais do córtex cerebral apenas ocasionalmente causam dor; em vez disso, essa estimulação causa tipos incômodos de parestesias na

área do corpo representada pela porção do córtex estimulado. Portanto, é

provável que a principal causa da cefaleia não seja a lesão de região encefálica propriamente dita.

Ao contrário, a distensão dos seios venosos, em torno do encéfalo, lesões do

tentório ou a distensão da dura, na base do encéfalo, podem causar dor intensa que é reconhecida como cefaleia. Além disso, quase todos os tipos de estímulos

traumatizantes, esmagamento ou distensão dos vasos sanguíneos das meninges

podem causar cefaleia. Estrutura especialmente sensível é a artéria meníngea

média, e os neurocirurgiões são cuidadosos em anestesiar esta artéria, sobretudo durante cirurgias cerebrais com utilização de anestesia local.

Áreas da Cabeça onde a Cefaleia Intracraniana É Referida. A estimulação

dos receptores para dor, na calota craniana, acima do tentório, incluindo a superfície superior do tentório propriamente dito, desencadeia impulsos dolorosos

na porção cerebral do quinto nervo e, portanto, causa cefaleia referida à metade

frontal da cabeça, nas áreas da superfície supridas por essa porção

somatossensorial do quinto nervo craniano, como mostrado na Figura 49-9.

Inversamente, os impulsos dolorosos oriundos da região abaixo do tentório

entram no sistema nervoso central, principalmente pelos nervos glossofaríngeo,

vago e segundo nervo cervical que também suprem o couro cabeludo acima, atrás e abaixo da orelha. O estímulo doloroso subtentorial causa “cefaleia occipital”,

referida à parte posterior da cabeça.

Figura 49-9. Áreas de cefaleias resultantes de diferentes causas.

 

Tipos de Cefaleia Intracraniana

Cefaleia da Meningite. Uma das mais graves cefaleias é a que resulta da

meningite que causa a inflamação de todas as meninges, incluindo as áreas

sensoriais da dura e em torno dos seios venosos. Esse dano intenso pode

acarretar dor extrema, referida sobre toda a cabeça.

Cefaleia Causada por Baixa Pressão do Líquido Cefalorraquidiano. A

remoção de apenas 20 mililitros de líquido do canal espinal, particularmente se a

pessoa permanecer em pé, em geral, provoca intensa cefaleia intracraniana. A

remoção dessa quantidade de líquido retira parte da flutuação do encéfalo que

normalmente é proporcionada pelo líquido cefalorraquidiano. O peso do encéfalo

distende e distorce as diversas superfícies durais, consequentemente

desencadeando a dor que causa a cefaleia.

Enxaqueca. A enxaqueca é tipo especial de cefaleia que pode ser

consequência de fenômenos vasculares anormais, embora o mecanismo exato

seja desconhecido. As enxaquecas, em geral, começam com várias sensações

prodrômicas, como náuseas, perda da visão de parte do campo visual, aura visual

e outros tipos de alucinações sensoriais. Comumente, os sintomas prodrômicos começam entre 30 minutos a 1 hora antes do início da enxaqueca. Qualquer

teoria que explique a enxaqueca também deve explicar os sintomas prodrômicos.

Uma teoria é que emoções ou tensões prolongadas causem vasoespasmo

reflexo de algumas artérias da cabeça, incluindo as artérias que suprem o encéfalo. Teoricamente, o vasoespasmo produz isquemia de porções do encéfalo,

sendo responsável pelos sintomas prodrômicos. A seguir, como o resultado da

intensa isquemia, algo acontece nas paredes vasculares, talvez a exaustão da contração da musculatura lisa, tornando os vasos sanguíneos flácidos e incapazes de manter o tônus vascular normal por 24 a 48 horas. A pressão arterial

nos vasos faz com que eles se dilatem e pulsem intensamente, sendo postulado

que a distensão excessiva das paredes das artérias — incluindo algumas artérias extracranianas, como a artéria temporal — causa a real dor da enxaqueca. Outras teorias da causa das enxaquecas incluem a depressão cortical disseminada,

anormalidades psicológicas e vasoespasmo, causado pelo excesso de potássio local no líquido extracelular encefálico.

Pode haver predisposição genética para a enxaqueca, pois história familiar

positiva para a enxaqueca é relatada entre 65% e 90% dos casos. A enxaqueca

também ocorre duas vezes mais em mulheres do que em homens.

Cefaleia Alcoólica. Já experimentada por muitas pessoas, essa cefaleia com

frequência se segue ao consumo excessivo de álcool. É provável que o álcool, devido a seus efeitos tóxicos sobre os tecidos, irrite diretamente as meninges e cause dor intracraniana. A desidratação pode ter seu papel na “ressaca” que

segue o excesso de álcool; a hidratação em geral atenua, mas não acaba com a

dor de cabeça e outros sintomas da ressaca.

Tipos de Cefaleia Extracraniana

Cefaleias Resultantes de Espasmo Muscular. A tensão emocional geralmente

faz com que muitos músculos da cabeça, especialmente os músculos ligados ao couro cabeludo e os músculos cervicais ligados ao osso occipital, fiquem

espásticos, sendo postulado esse mecanismo como uma das causas de cefaleia.

A dor da espasticidade dos músculos da cabeça supostamente é referida às áreas sobrejacentes da cabeça e gera o mesmo tipo de cefaleia que as lesões intracranianas.

Cefaleias Resultantes da Irritação Nasal e de Estruturas Nasais Acessórias.

As membranas mucosas do nariz e dos seios nasais são sensíveis à dor, mas não tão intensamente. Porém, a infecção ou outros processos irritativos, em áreas

disseminadas das estruturas nasais, geralmente se somam e causam cefaleias