Parto

 

AUMENTO DA EXCITABILIDADE UTERINA PRÓXIMO AO

TERMO

 

Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da gravidez, o útero fica

progressivamente mais excitável, até que, por fim, desenvolve contrações

rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do

aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais de

eventos levam às contrações intensas, responsáveis pelo parto: (1)

mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da

musculatura uterina; e (2) mudanças mecânicas progressivas.

 

Os Fatores Hormonais que Aumentam a Contratilidade

Uterina

 

Maior Proporção de Estrogênios em Relação à Progesterona. A

progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando,

assim, a evitar a expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm tendência

definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque

elevam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso

uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos

ainda. Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em

quantidades progressivamente maiores durante grande parte da gravidez,

mas, a partir do sétimo mês, a secreção de estrogênio continua a aumentar,

enquanto a de progesterona permanece constante ou até mesmo diminui um

pouco. Por isso, já se postulou que a produção estrogênio-progesterona

aumenta o suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos

parcialmente responsável pelo aumento da contratilidade uterina.

A Ocitocina Causa Contração do Útero. A ocitocina é um hormônio

secretado pela neuro-hipófise que, especificamente, causa contrações

uterinas ( Capítulo 76). Existem quatro razões para se acreditar que a

ocitocina pode ser importante para aumentar a contratilidade do útero

próximo ao termo:

1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e, portanto,

aumenta sua sensibilidade a uma determinada dose de ocitocina nos

últimos meses de gravidez.

2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, consideravelmente,

maior no momento do parto.

3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus

filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado.

4. Experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo

uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo

neurogênico, através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que faz

com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) aumente sua secreção de

ocitocina.

 

Os Efeitos de Hormônios Fetais no Útero. A hipófise do feto secreta

grande quantidade de ocitocina, o que teria algum papel na excitação

uterina. Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam grande

quantidade de cortisol, outro possível estimulante uterino. E, mais, as

membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas, no

momento do trabalho de parto, que também podem aumentar a intensidade

das contrações uterinas.

 

Os Fatores Mecânicos que Aumentam a Contratilidade

Uterina Distensão da Musculatura Uterina. A simples distensão de órgãos de

musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a

distensão intermitente, como ocorre repetidamente no útero, por causa dos

movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos.

Observe, particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 dias antes

de um só bebê, o que enfatiza a importância da distensão mecânica em

provocar contrações uterinas.

 

Distensão ou Irritação do Colo Uterino. Há razões para se acreditar

que a distensão ou a irritação do colo uterino seja particularmente

importante para provocar contrações uterinas. Por exemplo, os próprios

obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, rompendo as

membranas, de maneira que a cabeça do bebê distenda o colo uterino mais

efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas.

Não se sabe o mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo

uterino. Já foi sugerido que a distensão ou irritação de terminais sensoriais

no colo uterino provoque contrações uterinas reflexas; no entanto, as

contrações poderiam ser resultantes da pura e simples transmissão

miogênica de sinais do colo ao corpo uterino.

 

O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO — UM MECANISMO

DE FEEDBACK POSITIVO PARA O SEU

DESENCADEAMENTO

 

Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de

contrações rítmicas fracas e lentas, denominadas contrações de Braxton

Hicks. Essas contrações ficam progressivamente mais fortes ao final da

gravidez; então, mudam subitamente, em questão de horas, e ficam

excepcionalmente fortes, começando a distender o colo uterino e,

posteriormente, forçando o bebê através do canal de parto, levando, assim, ao parto. Esse processo é denominado trabalho de parto, e as contrações

fortes, que resultam na parturição final, são denominadas contrações do

trabalho de parto.

Não sabemos o que muda subitamente a ritmicidade lenta e fraca do útero

para as contrações fortes do trabalho de parto. Entretanto, com base na

experiência com outros tipos de sistemas de controle fisiológico, propôs-se

uma teoria para explicar o início do trabalho de parto. A teoria de feedback

positivo sugere que a distensão do colo uterino pela cabeça do feto torna-se,

finalmente, tão grande que provoca forte reflexo no aumento da

contratilidade do corpo uterino. Isso empurra o bebê para frente, o que

distende mais o colo e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino.

Assim, o processo se repete até o bebê ser expelido. Essa teoria está

ilustrada na Figura 83-9, e as observações que a corroboram são as que se

seguem.

Em primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto obedecem a todos

os princípios de feedback positivo, ou seja, quando a força da contração

uterina ultrapassa certo valor crítico, cada contração leva a contrações

subsequentes que vão se tornando cada vez mais fortes, até atingir o efeito

máximo. Voltando à discussão do Capítulo 1 a respeito de feedback positivo

nos sistemas de controle, é possível ver que se trata da natureza precisa de

todos os mecanismos de feedback positivo quando o ganho de feedback

ultrapassa o valor crítico.

Em segundo lugar, dois conhecidos tipos de feedback positivo aumentam

as contrações uterinas durante o trabalho de parto: (1) a distensão do colo

uterino faz com que todo o corpo do útero se contraia, e tal contração

distende o colo ainda mais, devido à força da cabeça do bebê para baixo; e

(2) a distensão cervical também faz com que a hipófise secrete ocitocina,

que é outro meio de aumentar a contratilidade uterina.

Resumindo, podemos assumir que múltiplos fatores aumentam a

contratilidade do útero ao final da gravidez. Por fim, uma contração uterina

torna-se forte o bastante para irritar o útero, especialmente no colo, o que

aumenta a contratilidade uterina ainda mais devido ao feedback positivo,

resultando em segunda contração uterina mais forte que a primeira, uma

terceira mais forte que a segunda, e assim por diante. Quando essas

contrações se tornam fortes o bastante para causar esse tipo de feedback,

com cada contração sucessiva mais forte que a precedente, o processo

chega ao fim. Poderíamos questionar a respeito dos muitos casos de

trabalho de parto falso, nos quais as contrações ficam cada vez mais fortes e

depois diminuem e desaparecem. Lembre-se de que para o feedback

positivo persistir, cada novo ciclo devido ao processo de feedback positivo

deve ser mais forte que o precedente. Se em algum momento, depois de

iniciado o trabalho de parto, as contrações não conseguirem reexcitar o

útero suficientemente, o feedback positivo poderia entrar em declínio

retrógrado, e as contrações do trabalho de parto desapareceriam.

Figura 83-9. Teoria do desencadeamento de contrações intensamente fortes durante o trabalho de parto.

 

AS CONTRAÇÕES MUSCULARES ABDOMINAIS

DURANTE O TRABALHO DE PARTO

Quando as contrações uterinas se tornam fortes durante o trabalho de parto,

sinais de dor originam-se tanto do útero quanto do canal de parto. Esses

sinais, além de causarem sofrimento, provocam reflexos neurogênicos na

medula espinal para os músculos abdominais, causando contrações intensas

desses músculos. As contrações abdominais acrescentam muito à força que

provoca a expulsão do bebê.

Mecanismos do Parto

As contrações uterinas durante o trabalho de parto começam basicamente no

topo do fundo uterino e se espalham para baixo, por todo o corpo uterino. Além

disso, a intensidade da contração é grande no topo e no corpo uterino, mas fraca

no segmento inferior do útero adjacente ao colo. Portanto, cada contração uterina tende a forçar o bebê para baixo, na direção do colo uterino.

No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem apenas a cada 30

minutos. À medida que o trabalho de parto progride, as contrações finalmente surgem com tanta frequên cia quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, e sua

intensidade aumenta bastante, com períodos muito breves de relaxamento entre

elas. As contrações da musculatura uterina e abdominal combinadas durante a expulsão do bebê causam força descendente do feto equivalente a 12 kg, durante

cada contração forte.

Felizmente, essas contrações do trabalho de parto ocorrem intermitentemente,

pois contrações fortes impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo sanguíneo através da placenta e poderiam causar o óbito do feto, se fossem

contínuas. Na verdade, o uso excessivo de diversos estimulantes uterinos, como a ocitocina, pode causar espasmo uterino em vez de contrações rítmicas e levar o feto ao óbito.

Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a primeira parte do bebê a ser

expelida e, na maioria dos outros casos, as nádegas apresentam-se primeiro.

Quando o bebê entra no canal de parto primeiro com as nádegas ou os pés, isso é chamado apresentação pélvica.

A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas do canal de parto

enquanto o feto é forçado para baixo. A primeira grande obstrução à expulsão do feto é o próprio colo uterino. Ao final da gravidez, o colo se torna friável,

permitindo-lhe que se distenda quando as contrações do trabalho de parto

começam no útero. O chamado primeiro estágio do trabalho de parto é o período

de dilatação cervical progressiva, que dura até a abertura cervical estar tão grande quanto a cabeça do feto. Esse estágio, geralmente, tem duração de 8 a 24

horas, na primeira gestação, mas muitas vezes apenas alguns minutos depois de

várias gestações.

Quando o colo está totalmente dilatado, as membranas fetais geralmente se

rompem, e o líquido amniótico vaza subitamente pela vagina. Em seguida, a

cabeça do feto se move rapidamente para o canal de parto, e, com a força descendente adicional, ele continua a forçar caminho através do canal até a

expulsão final. Trata-se do segundo estágio do trabalho de parto, e pode durar tão

pouco quanto 1 minuto, depois de várias gestações, até 30 minutos ou mais, na

primeira gestação.

Separação e Expulsão da Placenta

Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do bebê, o útero continua a se

contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento

entre as paredes uterinas e placentárias, separando, assim, a placenta do seu

local de implantação. A separação da placenta abre os sinusoides placentários e

provoca sangramento. A quantidade de sangue limita-se, em média, a 350

mililitros pelo seguinte mecanismo: as fibras dos músculos lisos da musculatura

uterina estão dispostas em grupos de oito ao redor dos vasos sanguíneos, onde

estes atravessam a parede uterina. Portanto, a contração do útero, depois da

expulsão do bebê, contrai os vasos que antes proviam sangue à placenta. Além

disso, acredita-se que prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local da

separação placentária, causem mais espasmo nos vasos sanguíneos.

Dores do Trabalho de Parto

A cada contração uterina, a mãe sente dor considerável. A cólica, no início do

trabalho de parto, provavelmente se deve, em grande parte, à hipoxia do músculo

uterino, decorrente da compressão dos vasos sanguíneos no útero. Essa dor não

é sentida quando os nervos hipogástricos sensoriais viscerais, que carregam as

fibras sensoriais viscerais que saem do útero, tiverem sido seccionados.

Entretanto, durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto está

sendo expelido através do canal de parto, uma dor muito mais forte é causada

pela distensão cervical, distensão perineal e distensão ou ruptura de estruturas no

próprio canal vaginal. Essa dor é conduzida à medula espinal e ao cérebro da

mãe por nervos somáticos, em vez de por nervos sensoriais viscerais.

Involução do Útero depois do Parto

Durante as primeiras 4 a 5 semanas depois do parto, o útero involui. Seu peso

fica menor que a metade do peso imediatamente após o parto no prazo de uma

semana; e, em quatro semanas, se a mãe amamentar, o útero torna-se tão

pequeno quanto era antes da gravidez. Esse efeito da lactação resulta da

supressão da secreção de gonadotropina hipofisária e dos hormônios ovarianos

durante os primeiros meses de lactação, conforme discutiremos adiante. Durante

a involução inicial do útero, o local placentário na superfície endometrial sofre

autólise, causando uma excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que primeiro é

de natureza sanguinolenta e depois serosa, mantendo-se por cerca de 10 dias, no