Dois Tipos de Sono — Sono de Ondas Lentas e com Movimentos Rápidos dos Olhos (REM)

O sono é definido como o estado de inconsciência do qual a pessoa pode ser

despertada por estímulo sensorial ou por outro estímulo. Deve ser

distinguido do coma, que é estado de inconsciência do qual a pessoa não

pode ser despertada. Existem múltiplos estágios de sono, do sono muito

leve ao sono muito profundo. Os pesquisadores do sono também dividem o

sono em dois tipos, totalmente diferentes que têm variadas qualidades, tal

como descrito nas seções seguintes.

 

DOIS TIPOS DE SONO — SONO DE ONDAS LENTAS E

COM MOVIMENTOS RÁPIDOS DOS OLHOS (REM)

 

Qualquer pessoa percorre estágios de dois tipos de sono, que se alternam

um com o outro (Figura 60-1). Esses tipos são chamados (1) sono com

movimentos rápidos dos olhos (sono REM), no qual os olhos realizam

movimentos rápidos, apesar de a pessoa ainda estar dormindo; e (2) sono de

ondas lentas ou não REM (NREM), no qual as ondas cerebrais são fortes e

de baixa frequência, como discutiremos adiante.

O sono REM ocorre em episódios que ocupam aproximadamente 25% do

tempo de sono dos adultos jovens; e cada episódio geralmente recorre a

cada 90 minutos. Esse tipo de sono não é restaurador e está em geral

associado a sonhos vívidos. A maior parte do sono, durante cada noite, é da

variedade de ondas lentas (NREM), que corresponde ao sono profundo e

restaurador que a pessoa experimenta na primeira hora de sono após ter

ficado acordada por muitas horas.

Figura 60-1. Mudanças progressivas nas características das ondas cerebrais durante a vigília em alerta, no sono com rápido movimento ocular (REM) e nas fases um e quatro do sono.

 

Sono REM (Sono Paradoxal, Sono Dessincronizado)

 

Em noite normal de sono, é comum que episódios de sono REM, durando

de 5 a 30 minutos, apareçam em média a cada 90 minutos nos adultos

jovens. Quando a pessoa está extremamente sonolenta, cada episódio de

sono REM é curto e pode até estar ausente. Por sua vez, à medida que a

pessoa vai ficando mais descansada com o passar da noite, a duração dos

episódios de sono REM aumenta.

O sono REM tem várias características importantes:

1. É a forma ativa de sono, geralmente associada a sonhos e a movimentos

musculares corporais ativos.

2. É mais difícil despertar o indivíduo por estímulo sensorial do que

durante o sono de ondas lentas, e as pessoas em geral despertam

espontaneamente pela manhã, durante episódio de sono REM.

3. O tônus muscular está excessivamente reduzido, indicando forte

inibição das áreas de controle da medula espinal.

4. Comumente, as frequências cardíaca e respiratória ficam irregulares, o

que é característica dos sonhos.

5. Apesar da inibição extrema dos músculos periféricos, movimentos

musculares irregulares podem ocorrer. Isso acontece em superposição

aos movimentos rápidos oculares.

6. O cérebro fica muito ativo no sono REM, e o metabolismo cerebral

global pode estar aumentado por até 20%. O eletroencefalograma (EEG)

mostra padrão de ondas cerebrais semelhante ao que ocorre durante o

estado de vigília. Esse tipo de sono, por isso, é também chamado sono

paradoxal, porque é um paradoxo em que a pessoa possa ainda estar

dormindo, apesar dessa grande atividade cerebral.

Em resumo, o sono REM é o tipo de sono em que o cérebro está bem

ativo. Entretanto, a pessoa não está totalmente consciente em relação ao

ambiente, e, portanto, ela está na verdade adormecida.

 

Sono de Ondas Lentas

A maioria de nós pode entender as características do profundo sono de

ondas lentas, lembrando da última vez em que ficamos acordados por mais

do que 24 horas, e, então, o sono profundo que ocorreu durante a primeira

hora após irmos dormir. Esse sono é excepcionalmente relaxante e está

associado às diminuições do tônus vascular periférico e a muitas outras

funções vegetativas do corpo. Por exemplo, há diminuição de 10% a 30%

da pressão arterial, da frequência respiratória e no metabolismo basal.

Embora o sono de ondas lentas seja chamado “sono sem sonhos”, sonhos

e até mesmo pesadelos podem ocorrer durante esse estágio. A diferença

entre os sonhos que ocorrem no sono de ondas lentas e os que ocorrem no

sono REM é que os do sono REM são associados à maior atividade

muscular corporal, e os sonhos do sono de ondas lentas usualmente não são

lembrados, pois não acontece a consolidação dos sonhos na memória. TEORIAS BÁSICAS DO SONO

 

O Sono é Causado por um Processo Inibitório Ativo. Uma das

primeiras teorias sobre o sono postulava que as áreas excitatórias da parte

superior do tronco cerebral, o sistema ativador reticular, simplesmente se

fatigavam durante o dia de vigília, tornando-se em consequência inativas.

Um experimento importante mudou esta visão para a concepção atual de

que o sono é causado por um processo inibitório ativo, já que descobriu-se

que a transecção do tronco cerebral, a nível médio da ponte, cria um cérebro

cujo córtex cerebral nunca dorme. Em outras palavras, centros localizados

abaixo da região médio-pontina do tronco cerebral parecem ser necessários

para causar sono pela inibição de outras partes do encéfalo.

 

Centros Neuronais, Substâncias Neuro-humorais e

Mecanismos que Podem Causar o Sono — Possível

Papel Específico para a Serotonina

A estimulação de diversas áreas específicas do encéfalo pode produzir sono,

com características quase semelhantes ao sono natural. Algumas dessas

áreas são as seguintes:

1. A área de estimulação mais conspícua para causar um sono quase

natural compreende os núcleos da rafe situados na metade inferior da

ponte e no bulbo. Esses núcleos compreendem a fina lâmina de

neurônios especializados, situados na linha média. As fibras nervosas

desses núcleos se disseminam localmente pela formação reticular do

tronco cerebral, dirigindo-se também para cima, em direção ao tálamo,

ao hipotálamo, à maioria das áreas do sistema límbico e até mesmo ao

neocórtex do telencéfalo. Além disso, as fibras se dirigem para baixo na

medula espinal, terminando nos cornos posteriores, onde podem inibir

sinais sensoriais que chegam, inclusive dor, como discutido no Capítulo

49. Muitas terminações nervosas das fibras desses neurônios da rafe

liberam serotonina. Quando o fármaco que bloqueia a formação de

serotonina é administrado ao animal, ele, em geral, não consegue dormir

por vários dias. Dessa forma, admite-se que a serotonina é substância

transmissora, associada à produção do sono.

2. A estimulação de algumas áreas no núcleo do trato solitário também

pode causar sono. Esse núcleo é a terminação no bulbo e na ponte para

onde se projetam os sinais provenientes das informações sensoriais

viscerais, que chegam pelos nervos vago e glossofaríngeo.

3. O sono pode ser promovido por estimulação de diversas regiões no

diencéfalo, incluindo (1) a parte rostral do hipotálamo, principalmente a

área supraquiasmática; e (2) área ocasional nos núcleos talâmicos de

projeção difusa.

 

Lesões em Centros Promotores de Sono Podem Causar Vigília

Intensa. Lesões discretas nos núcleos da rafe ocasionam elevado estado de

insônia. Esse fenômeno também é verdade para as lesões bilaterais na área

supraquiasmática medial rostral, no hipotálamo anterior. Em ambos os

casos, os núcleos reticulares excitatórios do mesencéfalo e da parte superior

da ponte parecem ser liberados de sua inibição, causando, assim, estado de

vigília intensa. De fato, esse estado de vigília intensa é tal que, algumas

vezes, pode provocar a morte do animal por exaustão.

 

Outras Possíveis Substâncias Transmissoras Relacionadas ao

Sono. Experimentos mostraram que o líquido cefalorraquidiano, bem

como o sangue e a urina de animais que foram mantidos acordados por

diversos dias, contêm substância ou substâncias que podem causar sono, se

injetadas no sistema ventricular cerebral de outro animal. Uma das

possíveis substâncias que foram identificadas é o peptídeo muramil,

substância de baixo peso molecular que se acumula no líquido cefalorraquidiano e na urina em animais mantidos acordados por diversos

dias. Quando apenas microgramas dessa substância indutora de sono são

injetados no terceiro ventrículo, o sono, quase natural, ocorre em alguns

minutos e o animal pode permanecer adormecido por várias horas.

Outra substância com efeitos semelhantes de causar sono é um

nonapeptídeo isolado do sangue de animais adormecidos. Ainda, um

terceiro fator do sono, ainda não identificado a nível molecular, já foi

isolado dos tecidos neuronais do tronco cerebral de animais mantidos

acordados por dias. É possível que a vigília prolongada possa causar

acúmulo progressivo de fator ou fatores de sono, no tronco cerebral ou no

líquido cefalorraquidiano, capaz de induzir o sono.

 

Possíveis Causas do Sono REM. A razão pela qual o sono de ondas

lentas é interrompido periodicamente pelo sono REM ainda não é

compreendida. Entretanto, fármacos que mimetizam a ação da acetilcolina

aumentam a ocorrência de sono REM. Consequentemente, já foi postulado

que os grandes neurônios secretores de acetilcolina na formação reticular da

porção superior do tronco cerebral podem, por suas extensas fibras

eferentes, ativar muitas partes do cérebro. Em teoria, esse mecanismo

poderia levar à atividade excessiva que ocorre em certas regiões cerebrais,

durante o sono REM, mesmo que os sinais não sejam canalizados

apropriadamente no cérebro para causar o estado de alerta consciente, que é

característico da vigília.

 

Ciclagem Entre os Estados de Sono e de Vigília

 

As discussões precedentes meramente identificaram as áreas neuronais,

transmissores e mecanismos relacionados ao sono; ainda não se explicou a

operação cíclica e recíproca do ciclo sono-vigília. Ainda não existe explicação definitiva; entretanto, podemos sugerir o possível seguinte

mecanismo para a causa do ciclo sono-vigília.

Quando o centro do sono não está ativado, os núcleos mesencefálico e

reticular pontino superior ativador são libera dos de sua inibição, o que

permite que os núcleos reticulares ativadores fiquem espontaneamente

ativos. Essa atividade espontânea, por sua vez, excita tanto o córtex

cerebral, como o sistema nervoso periférico e ambos mandam inúmeros

sinais de feedback positivo de volta para o mesmo núcleo reticular ativador

para ativá-lo ainda mais. Consequentemente, após o início do estado de

vigília, ele tem tendência natural de se manter por si só, devido a essa

atividade de feedback positivo.

Então, após o cérebro permanecer ativado por muitas horas, os neurônios

do sistema ativador presumivelmente ficam fatigados. Por conseguinte, o

ciclo de feedback positivo entre o núcleo reticular mesencefálico e o córtex

desapa rece e os efeitos promotores do sono, dos centros de sono, tomam

conta, levando à transição rápida da vigília de volta para o sono.

Essa teoria geral poderia explicar a rápida transição de sono para vigília e

da vigília para o sono. Ela também poderia explicar o despertar, isto é, a

insônia que ocorre quando a mente da pessoa fica cheia de pensamentos

perturbadores e o alerta, produzido por atividade física corporal.

Os Neurônios Orexígenos são Importantes no Despertar e na Vigília. A

orexina (também chamada hipocretina) é produzida por neurônios no hipotálamo,

que proporcionam estímulos aferentes excitatórios a muitas outras áreas do

cérebro onde existem receptores de orexina. Os neurônios oregí xenos estão mais

ativos durante a vigília, e quase param de disparar durante o sono de ondas

lentas e sono REM. A perda de sinais orexígenos, resultante da presença de

receptores de orexina defeituosos ou destruição de neurônios produtores de

orexina, leva a narcoplepsia, um transtorno do sono caracterizado por sonolência

excessiva durante o dia e ataques súbitos de sono que podem ocorrer mesmo

quando a pessoa afetada está a falar ou a trabalhar. Os pacientes com

narcoplesia também podem experimentar uma perda repentina do tônus muscular

(cataplexia), que pode ser parcial ou alcançar gravidade suficiente para provocar

paralisia durante o ataque. Essas observações apontam para um papel importante dos neurônios orexígenos na manutenção do estado de vigília, apesar de a sua

contribuição no ciclo diário normal entre sono e vigília não ter sido elucidada.

 

O SONO TEM FUNÇÕES FISIOLÓGICAS IMPORTANTES

 

Existem poucas dúvidas de que o sono tenha funções importantes. Ele

existe em todos os mamíferos e, após privação total, em geral, ocorre

período de sono de “atualização” ou de “rebote”; após privação seletiva de

sono REM ou do sono de ondas lentas, não há rebote seletivo desses

estágios específicos do sono. Até mesmo restrições moderadas de sono por

alguns dias podem degradar o desempenho cognitivo e físico, a

produtividade global e a saúde da pessoa. O papel essencial do sono na

homeostasia talvez seja mais vividamente demonstrado pelo fato de que

ratos com privação de sono por 2 ou 3 semanas podem de fato morrer.

Apesar da importância óbvia do sono, nosso entendimento do motivo pelo

qual o sono é parte tão essencial da vida ainda é limitado.

O sono causa dois tipos principais de efeitos fisiológicos: primeiro, efeitos

no sistema nervoso e, segundo, efeitos em outros sistemas funcionais do

corpo. Os efeitos no sistema nervoso parecem ser de longe os mais

importantes, porque qualquer pessoa que não tem a medula espinal

seccionada em nível cervical (e, portanto, não tem mais o ciclo de sono-

vigília abaixo da transecção) não apresenta efeitos danosos no corpo, abaixo

do nível da transecção, que possam ser atribuídos diretamente ao ciclo de

sono-vigília.

A falta de sono certamente afeta as funções do sistema nervoso central. A

vigília prolongada está em geral associada ao funcionamento anormal do

processo do pensamento e, algumas vezes, pode causar atividades

comportamentais anormais. Estamos todos familiarizados com o aumento

da lentidão dos pensamentos que ocorre no final de um dia de vigília

prolongada e, além disso, a pessoa pode ficar irritável ou até psicótica após vigília forçada. Portanto, podemos assumir que o sono restaura, de muitas

formas, tanto os níveis normais da atividade cerebral, como o “equilíbrio”

normal entre as diferentes funções do sistema nervoso central.

Várias funções foram postuladas ao sono, incluindo (1) maturação neural;

(2) facilitação do aprendizado e da memória; (3) cognição; (4) eliminação

dos produtos metabó licos de resíduos produzidos pela atividade nervosa no

cérebro desperto; e (5) conservação de energia metabólica. Existe alguma

evidência para cada uma dessas funções, mas as evidências que apoiam

cada uma dessas ideias têm sido contestadas. Podemos postular que o

principal valor do sono é o de restaurar o equilíbrio natural entre os

centros neuronais. As funções fisiológicas específicas do sono, no entanto,

permanecem sendo misteriosas e são objeto de muitas pesquisas.

 

Ondas Cerebrais

Os registros elétricos na superfície do cérebro ou mesmo na superfície externa

da cabeça demonstram que existe atividade elétrica contínua no cérebro. Tanto a

intensidade quanto os padrões dessa atividade elétrica são determinados pelos

níveis de excitação de diferentes partes do sistema nervoso central resultantes do

sono, da vigília ou dos distúrbios cerebrais, como epilepsia ou até mesmo

psicoses. As ondulações nos potenciais elétricos registrados, mostrados na Figura

60-2, são chamadas ondas cerebrais, e todo o registro é chamado

eletroencefalograma (EEG).

As intensidades das ondas cerebrais medidas da superfície do couro cabeludo

variam de 0 a 200 microvolts, e a frequência varia de uma vez a cada poucos

segundos até 50 ou mais por segundo. O caráter das ondas é dependente do grau

de atividade nas respectivas partes do córtex cerebral, e as ondas mudam

significativamente entre os estados de vigília, sono e coma.

Na maior parte do tempo, as ondas cerebrais são irregulares e nenhum padrão

específico pode ser discernido no EEG. Em outros momentos, padrões

específicos podem ocorrer, alguns dos quais são característicos de anormalidades

neurológicas, como a epilepsia, discutida adiante.

Em pessoas saudáveis, a maioria das ondas no EEG pode ser classificada em

ondas alfa, beta, teta e delta, de acordo com o que é mostrado na Figura 60-2.

As ondas alfa são ondas rítmicas que ocorrem, com frequências entre 8 e 13

ciclos/s, sendo encontradas nos EEGs de quase todos os adultos saudáveis

quando eles estão acordados e no estado de calma e atividade cerebral em repouso. Essas ondas são mais intensas na região occipital, mas também podem

ser registradas nas regiões frontal e parietal do crânio. Sua voltagem, em geral, é de 50 microvolts. Durante o sono profundo, as ondas alfa desaparecem.

Quando a atenção da pessoa vígil é direcionada para algum tipo de atividade

mental específica, as ondas alfa são substituídas por ondas beta assincrônicas,

de alta frequência, mas baixa voltagem. A Figura 60-3 mostra o efeito nas ondas alfa da simples abertura dos olhos na luz e depois do seu fechamento. Note que

as sensações visuais levam à interrupção imediata das ondas alfa que são

substituídas pelas ondas beta assincrônicas de baixa voltagem.

As ondas beta ocorrem com frequência maior que 14 ciclos/s, podendo chegar

até a 80 ciclos por segundo. São registradas principalmente nas regiões parietal e

frontal, durante a ativação específica dessas regiões cerebrais.

As ondas teta têm frequência entre 4 e 7 ciclos/s. Elas ocorrem normalmente

nas regiões parietal e temporal em crianças, mas também ocorrem durante o estresse emocional em alguns adultos, particularmente durante desapontamento e frustração. As ondas teta também ocorrem em muitos distúrbios cerebrais, em

geral, nos estados cerebrais degenerativos.

As ondas delta incluem todas as ondas do EEG com frequências menores do

que 3,5 ciclos/s e, em geral, têm voltagens duas a quatro vezes maiores do que a maioria dos outros tipos de ondas cerebrais. Elas ocorrem durante o sono profundo, na infância e em pessoas com doença cerebral orgânica grave.

Também ocorrem no córtex de animais que sofreram transecções subcorticais, separando o córtex cerebral do tálamo. Portanto, as ondas delta podem ocorrer,

de modo estrito, no córtex, independentemente das atividades nas regiões mais inferiores do encéfalo.

Figura 60-2. Diferentes tipos de ondas cerebrais no eletroencefalograma normal.

 

Origem das Ondas Cerebrais

A descarga de um só neurônio ou fibra nervosa no sistema nervoso nunca

poderia ser medida na superfície do couro cabeludo. Em vez disso, muitos

milhares, ou até mesmo milhões de neurônios ou fibras nervosas devem disparar

sincronicamente; apenas, assim, os potenciais dos neurônios individuais ou fibras

se somariam, o suficiente para serem registrados por todo o caminho através do

crânio. Dessa forma, a intensidade das ondas cerebrais registradas externamente

é determinada, em sua maioria, pelo número de neurônios e fibras que disparam,

sincronicamente, um com os outros, e não pelo nível total de atividade elétrica no

cérebro. De fato, fortes sinais neurais não sincronizados, em geral, se anulam uns

aos outros quando do registro das ondas cerebrais, por causa das suas

polaridades opostas. Esse fenômeno está demonstrado na Figura 60-3: quando

os olhos estão fechados, a descarga sincronizada de muitos neurônios no córtex

cerebral com frequência de aproxi madamente 12 por segundo leva, então, às

ondas alfa; quando os olhos são abertos, a atividade neural aumenta bastante; no

entanto, a sincronização dos sinais fica tão diminuída (a dessin cronização

aumenta) que as ondas cerebrais se anulam. O efeito resultante mostra ondas de

voltagem baixas e de frequência em geral alta, mas irregular, as ondas beta.

Figura 60-3. Substituição do ritmo alfa por ritmo beta assincrônico e de baixa voltagem quando os olhos são abertos.

 

Origem das Ondas Alfa. As ondas alfa não ocorrem no córtex cerebral, sem

conexões corticais com o tálamo. Por outro lado, a estimulação da camada inespecífica do núcleo reticular, em torno do tálamo ou em núcleos “difusos” profundos no tálamo, em geral inicia as ondas elétricas no sistema talamocortical,

na frequência entre 8 e 13 por segundo, que é a frequência natural das ondas

alfa. Portanto, acredita-se que as ondas alfa resultem das oscilações espontâneas do feed back, nesse sistema talamocortical difuso, possivelmente incluindo o sistema ativador reticular no tronco cerebral. Essas oscilações presumivelmente

causam tanto a periodicidade das ondas alfa como a ativação sincronizada de,

literalmente, milhões de neurônios corticais durante cada onda.

Origem das Ondas Delta. O corte transversal de tratos de fibras do tálamo para

o córtex cerebral que bloqueia a ativação talâmica do córtex e, desse modo, elimina as ondas alfa, não bloqueia as ondas delta no córtex. Isso indica que

alguns dos mecanismos sincronizadores podem ocorrer no sistema neuronal cortical por si — sobretudo, independentemente das estruturas subcorticais —

para causar as ondas delta.

As ondas delta também ocorrem durante o sono profundo de ondas lentas, o

que sugere que o córtex seja liberado das influências ativadoras do tálamo e de outros centros mais inferiores.

O Efeito de Diferentes Níveis de Atividade Cerebral na Frequência do EEG

Existe correlação geral entre os níveis da atividade cerebral e a frequência

média do ritmo do EEG; a frequência média aumenta progressivamente com

maiores graus de atividade. Isso está demonstrado na Figura 60-4, que mostra a

existência das ondas delta no estupor, anestesia cirúrgica e sono profundo; as ondas teta em estados psicomotores; ondas alfa durante estados relaxados e

ondas beta, durante períodos de intensa atividade mental e medo. Durante os

períodos de atividade mental, as ondas em geral se tornam assincrônicas mais do que sincrônicas e assim a voltagem cai consideravelmente apesar do aumento

significativo da atividade cortical, como mostrado na Figura 60-3.

Figura 60-4. Efeitos dos diferentes graus da atividade cerebral sobre o ritmo básico do eletroencefalograma.

 

 

Mudanças no EEG nos Diferentes Estágios de Vigília e Sono

A Figura 60-1 mostra padrões de EEG de pessoa em diferentes estágios de

vigília e sono. O estágio de vigília, com alerta, é caracterizado por ondas beta de

alta frequência, enquanto a vigília relaxada está associada às ondas alfa, como

mostrado no primeiro dos dois EEGs dessa figura.

O sono de ondas lentas é dividido em quatro estágios. No primeiro estágio, o de

sono leve, a voltagem das ondas do EEG fica baixa. Esse estado é interrompido

pelos chamados “fusos de sono” (i. e., surtos em forma de fusos de ondas alfa,

com ocorrência periódica). Nos estágios 2, 3 e 4 do sono de ondas lentas, a

frequência das ondas do EEG diminui, até chegar à frequência de apenas uma a

três ondas por segundo no estágio 4; essas são as ondas delta.

A Figura 60-1 mostra ainda o EEG durante o sono REM. É, em geral, difícil

estabelecer a diferença entre esse tipo de padrão de onda cerebral e de pessoa

acordada, ativa. As ondas são irregulares e de alta frequência, o que é

normalmente sugestivo de atividade nervosa dessincronizada como a encontrada

no estado de vigília. Portanto, o sono REM é frequentemente chamado sono

dessincronizado, porque não existe sincronia da atividade, apesar da atividade

cerebral significativa.

 

Convulsões e Epilepsia

As convulsões são interrupções temporais da função cerebral, provocadas por

uma atividade neuronal excessiva e incontrolada. Dependendo da distribuição das

descargas neuronais, as manifestações das convulsões podem estar

compreendidas entre fenômenos experienciais quase imperceptíveis e convulsões

espetaculares. Essas convulsões sintomáticas temporais não costumam persistir

quando o distúrbio subjacente é corrigido. Podem ser causadas por várias

condições neurológicas ou médicas, como transtornos eletrolíticos agudos,

hipoglicemia, fármacos (p. ex., cocaína), eclâmpsia, insuficiência renal,

encefalopatia hipertensiva, meningite, e assim por diante. Cerca de 5% a 10% da população sofrerão pelo menos uma convulsão durante a sua vida.

Ao contrário das convulsões sintomáticas, a epilepsia é uma doença crônica de

convulsões recorrentes que também pode oscilar entre sintomas breves e quase

indetectáveis e períodos de vigorosa agitação e convulsões. A epilepsia não é uma doença única. Os sintomas clínicos são heterogêneos e refletem várias

causas subjacentes e mecanismos fisiopatológicos que provocam disfunção

cerebral e lesões, como traumatismos, tumores, infeção ou alterações degenerativas. Os fatores hereditários parecem ser importantes, mas em muitos pacientes não é possível identificar uma causa específica e podem coexistir vários

fatores, o que reflete um estado patológico adquirido do cérebro e uma

predisposição genética. Estima-se que a epilepsia afeta aproximadamente 1% da população, o que significa 65 milhões de pessoas em todo o mundo.

A um nível básico, uma crise epiléptica é provocada por uma perturbação do

equilíbrio normal entre as correntes inibidoras e excitatórias ou a transmissão em uma ou mais regiões do cérebro. Os fármacos ou os fatores patológicos que

aumentam a excitação neuronal ou degradam a inibição frequentemente são

epileptogênicos (i. e., predispõem uma pessoa a sofrer de epilepsia), enquanto

que os medicamentos antiepi lépticos eficazes atenuam a excitação e facilitam a inibição. Nos casos em que a pessoa apresenta uma lesão cerebral devido a

traumatismo, acidente cerebrovascular ou infeção, pode decorrer um tempo de

vários meses a anos após a lesão até que comecem as crises epilépticas.

As crises epilépticas podem ser classificadas em dois tipos: (1) crises focais

(também chamadas parciais), que se limitam a uma área focal de um hemisfério

cerebral; e (2) crises generalizadas, que afetam de forma difusa para os dois hemisférios do córtex cerebral. Entretanto, as crises parciais, por vezes, podem

evoluir a formas generalizadas.

Crises Epilépticas Focais (Parciais)

As crises epilépticas focais começam em uma região pequena e localizada do

córtex cerebral ou estruturas mais profundas do cérebro e tronco cerebral e

apresentam manifestações clínicas que refletem a função da área cerebral afetada. Frequentemente, a epilepsia focal deriva de alguma lesão orgânica ou anomalia funcional localizada como, por exemplo: (1) tecido cicatricial do cérebro

que exerce tensão sobre o tecido neuronal adjacente; (2) um tumor que comprime

uma área cerebral; (3) uma área destruída do tecido cerebral; ou (4) circuitos‐ locais desorganizados por causa congênitas.

Essas lesões podem favorecer descargas extremamente rápidas nos neurônios

locais; quando a frequência de descarga alcança várias centenas de descargas

por segundo, ondas síncronas começam a se espalhar às regiões corticais

adjacentes. Essas ondas são provenientes, supostamente, de circuitos

reverberantes localizados que podem, gradualmente, recrutar zonas adjacentes

do córtex para dentro da zona de descarga epiléptica. O processo é propagado

para as áreas adjacentes a uma velocidade de alguns milímetros por minuto a

vários centímetros por segundo.

As crises focais podem estender-se localmente desde um foco ou locais mais

distantes, ou mais remotamente, para o córtex contralateral e áreas subcorticais

do cérebro por meio de projeções no tálamo, que apresentam conexões

generalizadas em ambos os hemisférios (Figura 60-5). Quando uma onda de

excitação como esta se estende no córtex motor, provoca uma “marcha”

progressiva de contrações musculares no lado oposto do corpo, que, de forma

característica, começam na região da boca e avançam progressivamente inferior

para as pernas, enquanto em outras ocasiões ocorre no sentido oposto. Esse

fenômeno é conhecido como marcha jacksoniana.

As crises focais são classificadas, em geral, como parciais simples, quando não

existem mudanças importantes no nível de consciência, ou como parciais

complexas se a consciência for afetada. As convulsões parciais simples podem

ser precedidas por uma aura, com sensações tais como medo, seguidas por

sinais motores, como contrações rítmicas ou movimentos tônicos de anquilose de

uma parte do corpo. Um ataque epiléptico focal pode permanecer confinado

apenas a uma zona cerebral, frequentemente o lóbulo temporal, mas em alguns

casos estendem-se sinais intensos desde a região focal e a pessoa afetada pode

perder a consciência. As crises parciais complexas podem iniciar-se também com

uma aura seguida por déficit de consciência e movimentos repetitivos estranhos

(automatismos), como estalar os lábios ou movimentos de mastigação. Após a

recuperação da crise, a pessoa afetada pode não lembrar da crise, exceto a aura.

O período após a convulsão e antes da recuperação da função neurológica

normal recebe o nome de período pós-crítico.

Nas crises epilépticas, utilizavam-se no passado termos como convulsões

psicomotoras, do lóbulo temporal e límbicas para descrever muitos dos

comportamentos hoje classificados como crises parciais complexas. Entretanto,

esses termos não são sinônimos. As crises parciais complexas podem aparecer

em regiões distintas do lóbulo temporal e nem sempre afetam o sistema límbico.

Além disso, os automatismos (o elemento “psicomotor”) nem sempre estão

presentes nas crises parciais complexas. As crises desse tipo afetam

frequentemente a porção límbica do cérebro, como o hipocampo, a amígdala, o septo e/ou porções do córtex temporal.

O registro inferior da Figura 60-6 mostra um EEG típico durante uma convulsão

psicomotora, que ilustra uma onda retangular de baixa frequência entre 2 e 4 por

segundo e com ondas ocasionais sobrepostas, 14 por segundo.

Figura 60-5. A, A propagação das convulsões desde regiões focais do córtex pode ocorrer por meio de fibras no mesmo hemisfério cerebral ou fibras que se ligam ao hemisfério contralateral. B, Por vezes, pode produzir-se uma generalização secundária de uma convulsão focal mediante a extensão a áreas subcorticais, por intermédio de projeções no tálamo, resultando na ativação dos dois hemisférios. C, A convulsão generalizada primária estende-se de forma rápida e simultânea aos dois hemisférios cerebrais mediante interconexões entre o tálamo e o córtex.

 

Epilepsias generalizadas

As crises epilépticas generalizadas caracterizam-se por descargas neuronais

difusas, excessivas e descontroladas, que no início se estendem de forma rápida e simultânea aos hemisférios cerebrais mediante de interconexões entre o tálamo

e o córtex (Figura 60-5). Contudo, por vezes é difícil distinguir clinicamente entre

uma crise generalizada primária e uma crise focal que se estende com rapidez. As crises generalizadas subdividem-se principalmente segundo as manifestações motoras ictais, que, por sua vez, dependem da magnitude com que as regiões

subcorticais do tronco cerebral participam na convulsão.

 

Epilepsia tônico-clônica generalizadas (Grande Mal)

As convulsões tônico-clônicas generalizadas, anteriormente chamadas grande

mal, caracterizam-se por uma perda brusca da consciência e descargas neuronais extremas em todas as áreas do encéfalo — no córtex cerebral, nas partes

profundas do prosencéfalo e até mesmo no tronco cerebral. Além disso, descargas transmitidas para toda a medula espinal, algumas vezes, causam convulsões tônicas generalizadas de todo o corpo, seguidas, ao fim do ataque,

pela alternação entre contrações musculares espasmódicas e tônicas, a chamada

convulsão tônico-clônica. Em geral, a pessoa morde ou “engole” sua língua e tem dificuldade de respirar, algumas vezes podendo levar à cianose. Além disso, sinais transmitidos do sistema nervoso central para as vísceras frequentemente

causam micção e defecação.

As convulsões tônico-clônicas generalizadas duram de alguns segundos até 3 a

4 minutos. É também caracterizada por depressão pós-convulsão de todo o

sistema nervoso; a pessoa permanece em estupor, por alguns minutos, após o término da convulsão e, então, permanece extremamente fatigada e adormecida

por horas após.

O registro superior da Figura 60-6 mostra um EEG típico de praticamente

qualquer região do córtex durante a fase tônica de uma crise tônico-clônica

generalizada. Ela demonstra que descargas de alta voltagem e alta frequência ocorrem por todo o córtex. Além disso, o mesmo tipo de descarga ocorre em ambos os lados do cérebro ao mesmo tempo, demonstrando que os circuitos

neuronais anormais, responsáveis pelo ataque, envolvem de modo intenso as

regiões basais do cérebro que coordenam simultaneamente os dois lados do prosencéfalo.

Registros elétricos do tálamo, bem como da formação reticular do tronco

cerebral, durante crises tônico-clônicas genera lizadas, mostram atividade de alta

voltagem típica dessas duas áreas, similar à que foi medida no córtex cerebral.

Portanto, a crise tônico-clônica generalizada presumivelmente envolve não

apenas ativação anormal do tálamo e do córtex cerebral, mas também ativação

anormal das porções subtalâmi cas do tronco cerebral do sistema de ativação

cerebral.

 

Figura 60-6. Eletroencefalograma em diferentes tipos de epilepsia.

 

O Que Inicia a Crise Tônico-Clônica Generalizada? A maioria das convulsões

generalizadas são idiopáticas, o que significa que se desconhece a sua causa.

Muitas das pessoas com crises tônico-clônicas generalizadas tem predisposição

hereditária para epilepsia, predisposição que ocorre em aproximadamente uma a

cada 50 a 100 pessoas. Em tais pessoas, fatores que podem aumentar a

excitabilidade do circuito “epileptogênico” anormal o suficiente para precipitar os

ataques incluem (1) estímulo emocional forte; (2) alcalose causada pelo aumento

da frequência respiratória; (3) fármacos; (4) febre; e (5) barulhos altos ou luzes

piscantes.

Mesmo que a pessoa não seja geneticamente predisposta, certos tipos de

lesões traumáticas em quase qualquer parte do cérebro podem causar excesso

de excitabilidade local em determinadas áreas neurais, como discutimos adiante;

essas regiões locais algumas vezes transmitem também sinais para os sistemas de ativação do cérebro, para produzir convulsões tônico-clônicas generalizadas.

O Que Interrompe um Ataque Tônico-Clônico Generalizado? Acredita-se

que a causa da superatividade neuronal extrema, durante ataque tipo grande mal,

seja a maciça ativação simultânea de muitas vias neuronais reverberantes através do cérebro. Embora o principal fator responsável pela interrupção da crise não

seja bem conhecido, é provável que tenha lugar uma inibição ativa por neurônios

inibitórios, que possam ter sido ativados pela crise.

 

Epilepsia de ausências (Pequeno Mal)

As crises de ausência, anteriormente chamadas pequeno mal, iniciam-se, em

geral, na infância ou no início da adolescência, constituindo 15-20% dos casos de epilepsia nas crianças. Essas crises certamente envolvem o sistema ativador cerebral talamocortical. Geralmente são caracterizadas por 3 a 30 segundos de

inconsciência (ou consciência diminuída) tempo durante o qual a pessoa, frequentemente, apresenta olhar fixo e contrações bruscas dos músculos em geral

na região da cabeça, de modo especial um piscar dos olhos; essa fase é seguida pelo retorno rápido da consciência e às atividades prévias. Essa sequência

completa é chamada síndrome de ausência ou epilepsia de ausência.

Os pacientes podem ter um desses ataques em muitos meses ou mais

raramente podem ter diversas séries de ataques, um após o outro. O curso usual

é que as crises de ausência surjam primeiro na infância ou na adolescência, desaparecendo por volta dos 30 anos de idade. Em algumas ocasiões, a crise de ausência iniciará crises tônico-clônicas generalizadas.

O padrão de ondas cerebrais na pessoa com epilepsia de ausência é

demonstrado pelo registro do meio da Figura 60-6, que é caracterizado por

padrão de ponta-onda. O padrão de atividade ponta-onda pode ser registrado por

quase todo o córtex cerebral, mostrando que as convulsões envolvem muito ou

quase todo o sistema ativador talamocortical do cérebro. De fato, estudos em animais sugerem que resulte da oscilação entre (1) neurônios reticulares

talâmicos inibitórios (que são neurônios inibitórios, produtores de ácido gama-

aminobutírico [GABA]); e (2) neurônios excitatórios talamocorticais e

corticotalâmicos.

 

Tratamento da Epilepsia

A maior parte dos fármacos disponíveis atualmente para tratar a epilepsia

parecem bloquear o início ou o espalhamento das convulsões, embora não seja

conhecido a forma exata de ação de alguns deles, ou talvez envolvendo várias

ações. Alguns dos principais efeitos dos vários fármacos antiepilépticos são: (1)

bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem (p. ex., carbamazepina e

fenitoína); (2) alterações das correntes de cálcio (p. ex., etosuximida); (3) aumento

da atividade GABA (p. ex., fenobarbital e benzodiazepinas); (4) inibição dos

receptores de glutamato, o neurotransmissor de excitação mais comum (p. ex.,

perampanel); e (5) vários mecanismos de ação (p. ex., valproato e topiramato, que

bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem e aumentam os níveis de

GABA no cérebro). A eleição do fármaco antiepiléptico recomendado pelas

diretrizes atuais depende do tipo de epilepsia, a idade do paciente e outros

fatores, embora quando possível, a melhor opção seja realizar a correção da

causa subjacente das convulsões.

A epilepsia é normalmente controlada com medicação apropriada. Entretanto,

quando é medicamente intratável e não responde aos tratamentos, por vezes, o

EEG pode localizar ondas anormais com picos que se originam nas áreas

atingidas por patologia orgânica cerebral que predisponha a crises epilépticas.

Uma vez descoberto o ponto focal desse tipo, frequentemente a excisão cirúrgica

do foco evita crises futuras.

 

Comportamento Psicótico e Demência — Papéis de

Sistemas Neurotransmissores Específicos

Estudos clínicos de pacientes, com diferentes psicoses ou diferentes tipos de

demência, sugeriram que muitas dessas condições resultam de uma função

diminuída dos neurônios que liberam neurotransmissor específico. O uso de

fármacos apropriados para contra-atacar a perda do respectivo neurotransmissor

foi bem-sucedido no tratamento de alguns pacientes.

No Capítulo 57, discutimos a causa da doença de Parkinson, que resulta da

perda de neurônios na substância negra, cujas terminações nervosas liberam

dopamina no núcleo caudado e putâmen. Também, no Capítulo 57, destacou-se

que na doença de Huntington a perda dos neurônios secretores de GABA e de

acetilcolina está associada a padrões motores anormais específicos mais

demência, que ocorrem no mesmo paciente.

Depressão e Psicose Maníaco-depressiva — Atividade Diminuída dos

Sistemas de Neurotransmissores Envolvendo a Norepinefrina e a Serotonina

Muitas evidências foram acumuladas, sugerindo que a psicose de depressão

mental que ocorre em mais de 8 milhões de pessoas, nos Estados Unidos,

poderia ser causada pela produção diminuída, no cérebro, de norepinefrina ou

serotonina, ou de ambas. (Novas evidências implicaram, ainda, outros neurotransmissores.) Pacientes deprimidos experienciam sintomas de tristeza,

pesar, desespero e miséria. Além disso, muitas vezes, perdem o apetite e o desejo sexual e têm insônia grave. Por vezes, associadas a estes sintomas,

ocorre estado de agitação psicomotora apesar da depressão.

Números moderados de neurônios secretores de norepinefrina se situam no

tronco cerebral especialmente no locus ceruleus. Esses neurônios enviam fibras,

que ascendem em direção a muitas partes do sistema límbico, do tálamo e do córtex cerebral. Muitos neurônios produtores de serotonina, situados nos núcleos da linha média da rafe, na região inferior da ponte e do bulbo, também enviam

fibras para muitas áreas do sistema límbico e para algumas outras áreas do

encéfalo.

A principal razão para se acreditar que a depressão poderia ser causada pela

atividade diminuída dos neurônios secretores de norepinefrina e serotonina é que

fármacos que bloqueiam a secreção dessas substâncias, como a reserpina, frequentemente causam depressão. Por sua vez, cerca de 70% dos pacientes

deprimidos podem ser tratados efetivamente com fármacos que aumentam os

efeitos excitatórios da norepinefrina e da serotonina, nos terminais nervosos —

por exemplo, (1) inibidores da monoamina oxidase, que bloqueiam a degradação da norepinefrina e da serotonina, uma vez formadas; (2) antidepressivos

tricíclicos, tais como imipramina e amitriptilina, que bloqueiam a recaptação da

nor e pinefrina e da serotonina pelos terminais nervosos, de forma que esses transmissores permanecem ativos por mais tempo, depois de liberados.

Alguns pacientes, com depressão mental, alternam entre depressão e mania, o

que se chama transtorno bipolar ou psicose maníaco-depressiva, e poucos pacientes apresentam apenas mania, sem os episódios de depressão. Fármacos

que diminuem a formação ou a ação de norepinefrina ou da serotonina, tais como

compostos de lítio, podem ser efetivos no tratamento da fase maníaca dessa

condição.

Imagina-se que os sistemas de norepinefrina e de serotonina normalmente

comandem as áreas límbicas do cérebro para aumentar a sensação de bem-estar da pessoa, para criar felicidade, alegria, bom apetite, desejo sexual adequado e equilíbrio psicomotor — ainda que o excesso dessa ativação possa provocar o

estado de mania. O fato de que os centros de prazer e de recompensa do

hipotálamo e das áreas circunjacentes recebem grandes números de terminais nervosos dos sistemas noradrenérgicos e serotoninérgicos dá suporte a esse conceito.

Esquizofrenia — Função Possivelmente Exagerada de Parte do Sistema

Dopaminérgico

Existem várias formas de esquizofrenia. Um dos tipos mais comuns é observado

na pessoa que ouve vozes e tem ilusões, medo intenso ou outros tipos de

sensações que são irreais. Muitos esquizofrênicos são bastante paranoicos,

sentindo-se perseguidos por fontes externas. Podem desenvolver fala incoerente,

dissociação de ideias e sequências anormais de pensamento; são muitas vezes

retraídos, às vezes com postura anormal e até rigidez.

Existem razões para se acreditar que a esquizofrenia resulte de uma ou mais

das três seguintes possibilidades: (1) múltiplas áreas, nos lobos pré-frontais do

córtex cerebral, onde os sinais neurais fiquem bloqueados ou onde o

processamento desses sinais fique disfuncional porque muitas sinapses,

normalmente excitadas pelo neurotransmissor glutamato, perderam sua

reatividade para esse transmissor; (2) a excitação excessiva de grupo de

neurônios que secretam dopamina, nos centros comportamentais do cérebro,

inclusive nos lobos frontais; e/ou (3) função anormal de parte indispensável do

sistema límbico de controle comportamental centrado no hipocampo.

A razão para se acreditar que os lobos pré-frontais estejam envolvidos na

esquizofrenia é que o padrão de atividade mental, semelhante à esquizofrenia,

pode ser induzido em macacos fazendo-se múltiplas minúsculas lesões em várias

áreas dos lobos pré-frontais.

A dopamina foi implicada como possível causa de esquizofrenia, porque muitos

pacientes com a doença de Alzheimer desenvolvem sintomas semelhantes aos da

esquizofrenia quando tratados com o fármaco chamado l-dopa. Esse fármaco

libera dopamina no cérebro, o que é vantajoso para o tratamento da doença de

Parkinson, mas ao mesmo tempo deprime várias porções dos lobos pré-frontais e

de outras áreas relacionadas.

Foi sugerido que, nas pessoas com esquizofrenia, a dopamina é liberada em

excesso por grupo de neurônios secretores de dopamina, cujos corpos celulares

se situam na região tegmentar ventral do mesencéfalo, medial e superior à

substância negra. Esses neurônios dão origem ao sistema dopaminérgico

mesolímbico, que projeta fibras nervosas e libera dopamina, nas porções medial e

anterior do sistema límbico, especialmente no hipocampo, amígdala, núcleo

caudado anterior e algumas partes dos lobos pré-frontais. Todos eles são centros

poderosos de controle comportamental.

Razão mais forte ainda para se acreditar que a esquizofrenia possa ser causada

pela produção em excesso de dopamina, é que muitos fármacos que são efetivos

no tratamento da esquizofrenia — tais como clorpromazina, haloperidol e tiotixeno — diminuem a secreção de dopamina nas terminações nervosas dopaminérgicas

ou o efeito da dopamina nos neurônios subsequentes.

Por fim, o possível envolvimento do hipocampo na esquizofrenia foi identificado

recentemente quando se viu, nas pessoas com esquizofrenia, que o tamanho do hipocampo muitas vezes está reduzido, em especial no hemisfério dominante.

 

Doença de Alzheimer — Placas Amiloides e Memória

Deprimida

A doença de Alzheimer é definida como envelhecimento precoce do cérebro,

começando, em geral, na vida adulta média e progredindo rapidamente até a

perda extrema da capacidade mental — semelhante ao que se vê em idades

muitíssimo avançadas. As características clínicas da doença de Alzheimer incluem (1) deficiência da memória, de forma amnésica; (2) piora da linguagem; e (3) déficits visuoespaciais. Anormalidades motoras e sensoriais, distúrbios da

marcha e convulsões não são comuns antes das últimas fases da doença. Achado consistente na doença de Alzheimer é a perda de neurônios na parte do sistema

límbico que comanda o processo da memória. A perda dessa função da memória é avassaladora.

A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa progressiva e fatal

que resulta na diminuição da capacidade de a pessoa cumprir as atividades da

vida cotidiana, bem como variedade de sintomas neuropsiquiátricos e distúrbios

comportamentais nas fases mais avançadas da doença. Pacientes acometidos pela doença de Alzheimer em geral necessitam de cuidados contínuos, já em poucos anos depois do início da doença.

A doença de Alzheimer é a forma de demência mais comum nas pessoas

idosas, e estima-se que mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos sejam

acometidos por essa doença. A porcentagem de pessoas com a doença de

Alzheimer aproximadamente dobra a cada 5 anos de idade; cerca de 1% das

pessoas com 60 anos de idade e em torno de 30% das pessoas com 85 anos de idade têm a doença.

A Doença de Alzheimer Está Associada ao Acúmulo do Peptídeo Beta-

Amiloide no Cérebro. Patologicamente, quantidades aumentadas do peptídeo beta-amiloide são encontradas nos encéfalos de pacientes com a doença de

Alzheimer. O peptídeo se acumula em placas amiloides, cujo diâmetro vai de 10

micrômetros a centenas de micrômetros, encontradas em múltiplas áreas do cérebro, incluindo o córtex cerebral, o hipocampo, os gânglios da base, o tálamo e

até mesmo o cerebelo. Dessa forma, a doença de Alzheimer parece ser doença

degenerativa metabólica.

Papel importante do acúmulo excessivo do peptídeo beta-amiloide na

patogênese da doença de Alzheimer é sugerido pelas seguintes observações: (1)

todas as mutações atualmente conhecidas associadas à doença de Alzheimer

aumentam a produção do peptídeo beta-amiloide; (2) pacientes com trissomia do

21 (síndrome de Down) têm três cópias do gene da proteína precursora amiloide e

desenvolvem características neurológicas da doença de Alzheimer na meia-idade;

(3) pacientes que têm anormalidades no gene que controla a apolipoproteína E,

proteína do sangue que transporta o colesterol para os tecidos, têm deposição

acelerada do amiloide e risco bastante aumentado de doença de Alzheimer; (4)‐

camundongos transgênicos que produzem em excesso a proteína precursora

amiloide têm déficits de memória e aprendizado associados ao acúmulo de placas

amiloides; e (5) geração de anticorpos antiamiloides em humanos com a doença

de Alzheimer parece atenuar o processo de doença.

Distúrbios Vasculares Podem Contribuir para a Progressão da Doença de

Alzheimer. Também existem evidências de que a doença cerebrovascular

causada por hipertensão e aterosclerose pode ter papel-chave nas pessoas com

doença de Alzheimer. A doença cerebrovascular é a segunda causa mais comum

de déficit cognitivo adquirido e demência e, provavelmente, contribui para o

declínio cognitivo da doença de Alzheimer. De fato, muitos dos fatores de risco

mais comuns para doença cerebrovascular, como hipertensão, diabetes e

hiperlipidemia, são também reconhecidamente os que aumentam o risco de

desenvolvimento da doença de Alzheimer.

 

Bibliografia

Bloom GS: Amyloid-β and tau: the trigger and bullet in Alzheimer disea se pathogenesis.

JAMA Neurol 71:505, 2014.

Brown RE, Basheer R, McKenna JT, et al: Control of sleep and wakefulness. Physiol Rev

92:1087, 2012.

Buysse DJ: Insomnia. JAMA 309:706, 2013.

Cirelli C: The genetic and molecular regulation of sleep: from fruit flies to humans. Nat Rev

Neurosci 10:549, 2009.

Corti O, Lesage S, Brice A: What genetics tells us about the causes and mechanisms of

Parkinson’s disease. Physiol Rev 91:1161, 2011.

Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381:1654, 2013.

Faraco G, Iadecola C: Hypertension: a harbinger of stroke and dementia. Hypertension

62:810, 2013.

Goldberg EM, Coulter DA: Mechanisms of epileptogenesis: a convergence on neural circuit

dysfunction. Nat Rev Neurosci 14:337, 2013.

Iadecola C: Neurovascular regulation in the normal brain and in Alzheimer’s disease. Nat

Rev Neurosci 5:347, 2004.

Irwin DJ, Lee VM, Trojanowski JQ: Parkinson’s disease dementia: convergence of α-

synuclein, tau and amyloid-β pathologies. Nat Rev Neurosci 14:626, 2013.

Jacob TC, Moss SJ, Jurd R: GABA(A) receptor trafficking and its role in the dynamic

modulation of neuronal inhibition. Nat Rev Neurosci 9:331, 2008.

Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB: Genetics of dementia. Lancet 383:828, 2014.

Luppi PH, Clément O, Fort P: Paradoxical (REM) sleep genesis by the brainstem is under

hypothalamic control. Curr Opin Neurobiol 23:786, 2013.

Maren S, Phan KL, Liberzon I: The contextual brain: implications for fear conditioning,

extinction and psychopathology. Nat Rev Neurosci 14:417, 2013.

Peever J, Luppi PH, Montplaisir J: Breakdown in REM sleep circuitry underlies REM sleep

behavior disorder. Trends Neurosci 37:279, 2014.

Querfurth HW, LaFerla FM: Alzheimer’s disease. N Engl J Med 362:329, 2010.

Rasch B, Born J: About sleep’s role in memory. Physiol Rev 93:681, 2013.

Sakurai T: Orexin deficiency and narcolepsy. Curr Opin Neurobiol 23:760, 2013.

Saper CB: The central circadian timing system. Curr Opin Neurobiol 23:747, 2013.

Stickgold R, Walker MP: Sleep-dependent memory triage: evolving generalization through

selective processing. Nat Neurosci 16:139, 2013.

Tononi G, Cirelli C: Staying awake puts pressure on brain arousal systems. J Clin Invest

117:3648, 2007.

Xanthos DN, Sandkühler J: Neurogenic neuroinflammation: inflammatory CNS reactions in

response to neuronal activity. Nat Rev Neurosci 15:43, 2014.

 

OceanofPDF.com

CAPÍTULO 61

 

O Sistema Nervoso Autônomo e a

 

Medula Adrenal

 

O sistema nervoso autônomo é a porção do sistema nervoso central que

controla a maioria das funções viscerais do organismo. Esse sistema ajuda a

controlar a pressão arterial, a motilidade gastrointestinal, a secreção

gastrointestinal, o esvaziamento da bexiga, a sudorese, a temperatura

corporal e muitas outras atividades. Algumas delas são quase inteiramente

controladas, e outras, apenas parcialmente.

Uma das características mais acentuadas do sistema nervoso autônomo é a

rapidez e a intensidade com que ele pode alterar as funções viscerais. Por

exemplo, em 3 a 5 segundos ele pode aumentar a frequência cardíaca até

valores duas vezes maiores que o normal e, em 10 a 15 segundos, a pressão

arterial pode ser duplicada. No outro extremo, a pressão arterial em 10 a 15

segundos pode ser reduzida para causar desmaio. A sudorese pode começar em segundos e a bexiga pode se esvaziar, involuntariamente, também em