Importância da Sede no Controle da Osmolaridade e da Concentração de Sódio do Líquido Extracelular

Figura 29-11. O efeito do aumento na osmolaridade plasmática ou da redução do volume sanguíneo, sobre o nível do hormônio antidiurético (ADH), também conhecido como vasopressina arginina (VPA), no plasma (P). (Modificada de Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, et al: The role of blood osmolality and volume in regulating vasopressin secretion in the rat. J Clin Invest 52[12]:3212, 1973. Com permissão da American Society of Clinical Investigation.)

 

OUTROS ESTÍMULOS PARA A SECREÇÃO DE ADH

 

A secreção de ADH também pode ser aumentada ou diminuí da por outros

estímulos ao sistema nervoso central, bem como por diversos fármacos e

hormônios, como consta na Tabela 29-2. Por exemplo, a náusea é estímulo

potente para a liberação de ADH, que pode aumentar por até 100 vezes o

normal após o vômito. Além disso, drogas, como a nicotina, e fármacos,

como a morfina, estimulam a liberação do ADH, enquanto outras drogas,

como o álcool, inibem sua liberação. A ocorrência de diurese acentuada,

após a ingestão de álcool, se deve em parte à inibição da liberação de ADH.

 

Tabela 29-2 Regulação da Secreção de ADH

Aumento do ADH Redução do ADH

↑ Osmolaridade plasmática ↓ Osmolaridade plasmática

↓ Volume sanguíneo ↑ Volume sanguíneo

↓ Pressão sanguínea ↑ Pressão sanguínea

Náuseas

Hipoxia

Fármacos/Drogas: Fármacos/Drogas:

Morfina Álcool

Nicotina Clonidina (fármaco anti-hipertensivo)

Ciclofosfamida Haloperidol (bloqueador dopaminérgico)

 

IMPORTÂNCIA DA SEDE NO CONTROLE DA

OSMOLARIDADE E DA CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO DO

LÍQUIDO EXTRACELULAR

Os rins minimizam a perda de líquidos durante os déficits hídricos, por

meio do sistema de feedback osmorreceptor-ADH. A ingestão adequada de

líquidos é necessária para contrabalançar qualquer perda de líquido pela

sudorese da respiração e do trato gastrointestinal. O consumo de líquido é

regulado pelo mecanismo da sede que, juntamente com o mecanismo

osmorreceptor-ADH, mantém o controle preciso da osmolaridade e da

concentração de sódio no líquido extracelular.

Muitos dos fatores que estimulam a secreção de ADH também aumentam

a sede, definida como o desejo consciente pela água.

 

CENTROS DE SEDE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Referindo-se novamente à Figura 29-10, a mesma área, ao longo da parede

anteroventral do terceiro ventrículo, que promove a liberação do ADH

também estimula a sede. Situada anterolateralmente no núcleo pré-óptico,

existe outra área diminuta que, quando estimulada eletricamente, provoca

sede imediata que continua enquanto durar a estimulação. Todas essas áreas

em conjunto recebem o nome de centro da sede.

Os neurônios do centro da sede respondem às injeções de soluções salinas

hipertônicas, por estimular o comportamento de ingestão de água. É quase

certo que essas células atuem como osmorreceptores, ativando o

mecanismo da sede, da mesma forma como os osmorreceptores estimulam a

liberação de ADH.

A osmolaridade elevada do líquido cefalorraquidiano, no terceiro

ventrículo, apresenta basicamente o mesmo efeito de promover a sede. É

provável que o órgão vasculoso da lâmina terminal, situado logo abaixo da

superfície ventricular na extremidade inferior da região AV3V, esteja

intimamente envolvido na mediação dessa resposta.

 

ESTÍMULOS PARA A SEDE

A Tabela 29-3 resume alguns dos estímulos conhecidos para a sede. Um dos

mais importantes consiste na osmolaridade elevada do líquido extracelular,

que promove a desidratação intracelular nos centros da sede, estimulando

esse desejo de beber. O valor dessa resposta é evidente: ela ajuda a diluir os

líquidos extracelulares e retorna a osmolaridade ao normal.

Baixa do volume do líquido extracelular e da pressão arterial também

estimula a sede, por uma via independente da estimulada pelo aumento da

osmolaridade plasmática. Assim, a perda de volume sanguíneo por

hemorragia estimula a sensação de sede, embora possa não ter ocorrido

alteração alguma da osmolaridade plasmática. Essa estimulação

provavelmente ocorre por meio dos impulsos neurais provenientes dos

barorreceptores arteriais sistêmicos e cardiopulmonares na circulação.

Terceiro estímulo importante para a sede é a angiotensina II. Estudos em

animais demonstraram que a angiotensina II atua sobre o órgão subfornical

e sobre o órgão vasculoso da lâmina terminal. Essas regiões estão fora da

barreira hematoencefálica, e os peptídeos como a angiotensina II se

difundem pelos tecidos. Como a angiotensina II também é estimulada por

fatores associados à hipovolemia e baixa pressão sanguínea, seu efeito

sobre a sede auxilia no restabelecimento da pressão e do volume

sanguíneos, juntamente com as outras ações desse peptídeo sobre os rins

para diminuir a excreção de líquido.

O ressecamento da boca e das mucosas do esôfago pode causar a

sensação de sede. Como resultado, a pessoa com sede pode aliviar essa

sensação quase imediatamente após a ingestão de líquido, ainda que a água

não tenha sido absorvida pelo trato gastrointestinal e não tenha exercido seu

efeito sobre a osmolaridade do líquido extracelular.

Estímulos gastrointestinais e faríngeos influenciam a sede. Por exemplo,

em animais experimentais, com fístula esofágica que impeça a ingestão de

água e, portanto, a absorção pelo trato gastrointestinal, há alívio parcial da sede após a ingestão de líquido, embora esse alívio seja apenas temporário.

Além disso, a distensão gastrointestinal pode aliviar parcialmente a sede;

nesse caso, a simples insuflação de um balão no estômago pode aliviar essa

sensação. Contudo, o alívio das sensações de sede, por mecanismos

gastrointestinais ou faríngeos, é de curta duração, pois a vontade de beber

vem a ser completamente satisfeita apenas quando a osmolaridade

plasmática e/ou o volume sanguíneo retorna ao normal.

A capacidade dos animais e seres humanos de “medir” a ingestão de

líquido é importante, já que isso evita a hiper-hidratação. Após a ingestão

de água por uma pessoa, podem ser necessários 30 a 60 minutos para que a

água seja reabsorvida e distribuída por todo o corpo. Se a sensação de sede

não fosse temporariamente aliviada, depois da ingestão de água, o indivíduo

continuaria a beber cada vez mais, levando, por fim, à hiper-hidratação e à

diluição excessiva dos líquidos corporais. Estudos experimentais têm

demonstrado, repetidas vezes, que os animais bebem quase exatamente a

quantidade necessária para restabelecer a normalidade da osmolaridade e do

volume plasmáticos.

 

Tabela 29-3 Controle da Sede

Aumento da Sede Diminuição da Sede

↑ Osmolaridade plasmática ↓ Osmolaridade plasmática

↓ Volume sanguíneo ↑ Volume sanguíneo

↓ Pressão sanguínea ↑ Pressão sanguínea

↑ Angiotensina II ↓ Angiotensina II

Ressecamento da boca Distensão gástrica

 

LIMIAR PARA O ESTÍMULO OSMOLAR DA INGESTÃO

DE ÁGUA

Os rins devem continuar a excretar a quantidade obriga tória de água até

mesmo em pessoa desidratada para livrar o corpo do excesso de solutos

ingeridos ou produzidos pelo metabolismo. Também ocorre perda de água

por evaporação pelos pulmões, pelo trato gastrointestinal e, ainda, por

evaporação do suor na pele. Portanto, sempre existe tendência para a

desidratação, com aumento resultante da osmolaridade e da concentração de

sódio do líquido extracelular.

Quando a concentração de sódio eleva por apenas cerca de 2 mEq/L acima

do normal, o mecanismo da sede é ativado, causando o desejo de beber

líquidos. A isso é dado o nome de limiar para a ingestão de água. Assim,

até mesmo pequenos aumentos da osmolaridade plasmática costumam ser

acompanhados pela ingestão de água, o que normaliza o volume e a

osmolaridade do líquido extracelular. Nesse sentido, a osmolaridade do

líquido extracelular e a con centração de sódio são precisamente

controladas.

 

RESPOSTAS INTEGRADAS DOS MECANISMOS

OSMORRECEPTOR-ADH E DA SEDE NO CONTROLE DA

OSMOLARIDADE E DA CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO DO

LÍQUIDO EXTRACELULAR

 

Na pessoa saudável, os mecanismos osmorreceptor-ADH e da sede atuam

paralelamente, de modo a regular, com precisão, a osmolaridade do líquido

extracelular e a concentração de sódio a despeito do desafio constante da

desidratação. Mesmo diante de outras adversidades, como a alta ingestão de

sal, esses sistemas de feedback são capazes de manter a osmolaridade

plasmática em nível razoavelmente constante. A Figura 29-12 demonstra

que o aumento do consumo de sódio por até seis vezes o normal resulta em

pequeno efeito sobre a concentração plasmática desse íon, desde que os

mecanismos do ADH e da sede estejam funcionando normalmente.

Quando um desses dois mecanismos falha, o outro restante, funcionando

normalmente, ainda consegue controlar a osmolaridade do líquido

extracelular e a concentração de sódio com eficácia razoável, contanto que

haja ingestão suficiente de líquido para balancear as perdas do volume‐

urinário obrigatório diário e as perdas hídricas ocasionadas por respiração,

sudorese ou gastrointestinais. Entretanto, se ambos os mecanismos do ADH

e da sede falharem simultaneamente, a osmolaridade e a concentração

plasmática de sódio passarão a ser controladas de forma precária; dessa

forma, quando a ingestão de sódio estiver aumentada, após bloqueio total

do sistema do ADH e da sede, ocorrerão alterações relativamente grandes

da concentração plasmática desse íon. Na ausência dos mecanismos do

ADH e da sede, não existe outro mecanismo de feedback capaz de regular

adequadamente a osmolaridade plasmática e a concentração plasmática de

sódio.

Figura 29-12. Efeito de grandes alterações da ingestão de sódio sobre a concentração desse íon no líquido extracelular em cães sob condições normais (linha vermelha) e após o bloqueio dos sistemas de feedback do hormônio antidiurético (ADH) e da sede (linha azul). Observe que o controle da concentração de sódio do líquido extracelular é precário na ausência desses sistemas de feedback. (Cortesia do Dr. David B. Young.)

 

O Papel da Angiotensina II e da Aldosterona no Controle da Osmolaridade e

da Concentração de Sódio do Líquido Extracelular

Como discutido no Capítulo 28, tanto a angiotensina II quanto a aldosterona

desempenham papel importante na regulação da reabsorção de sódio pelos

túbulos renais. Quando a ingestão de sódio é baixa, o aumento nos níveis desses

hormônios estimula a reabsorção desse íon pelos rins e, consequentemen te, evita

maiores perdas, embora essa ingestão possa ser reduzida por até 10% do normal.

De modo inverso, em casos de alta ingestão de sódio, a diminuição da formação

desses hormônios possibilita a excreção renal de grande quantidade desse íon.

Em virtude da importância da angiotensina II e da aldosterona na regulação da excreção de

sódio pelos rins, pode-se deduzir, erroneamente, que esses hormônios também exercem função na

regulação da concentração de sódio no líquido extracelular. Apesar de aumentarem a quantidade

de sódio no líquido extracelular, esses hormônios também elevam o volume desse líquido, por aumentarem a reabsorção de água junto com o sódio. Portanto, a angiotensina II e a aldosterona exibem pequeno efeito sobre a concentração de sódio, exceto sob condições extremas.

Essa relativa falta de importância da aldosterona na regulação da concentração de sódio do

líquido extracelular é ilustrada pelo experimento da Figura 29-13. Essa figura revela o efeito de

alterações para mais de seis vezes o normal na ingestão de sódio sobre a concentração plasmática desse íon sob duas condições: (1) em condições normais; e (2) após o bloqueio do sistema de

feedback da aldosterona, pela remoção das glândulas adrenais e infusão desse peptídeo com intensidade constante, de modo que não ocorra oscilação de seus níveis plasmáticos. Observe que,

quando a ingestão de sódio foi aumentada por seis vezes, a concentração plasmática só se alterou por apenas 1% a 2% em qualquer um dos dois casos. Esse resultado indica que, mesmo sem sistema funcional de feedback da aldosterona, a concentração plasmática de sódio pode ser

satisfatoriamente regulada. O mesmo tipo de experimento foi conduzido após o bloqueio da

formação da angiotensina II, obtendo-se resultado similar.

Existem dois motivos relevantes pelos quais as alterações da angiotensina II e da aldosterona

não apresentam efeito importante sobre a concentração plasmática de sódio. Primeiro, conforme

discussão prévia, esses hormônios aumentam tanto a reabsorção de sódio quanto da água, pelos

túbulos renais, levando ao aumento do volume do líquido extracelular e da quantidade de sódio, mas pequena variação na concentração desse íon. Segundo, contanto que o mecanismo do ADH e

da sede esteja funcional, qualquer tendência à elevação da concentração plasmática de sódio é

compensada pelo aumento do consumo de água ou pelo incremento na secreção plasmática de

ADH, o que tende a diluir o líquido extracelular de volta ao normal. Sob condições normais, o sistema do ADH e da sede se sobrepõe aos sistemas da angiotensina II e da aldosterona, na

regulação da concentração de sódio. Mesmo em pacientes com aldosteronismo primário, que

também apresentam níveis extremamente altos de aldosterona, a concentração plasmática de

sódio, em geral, só aumenta em cerca de 3 a 5 mEq/L acima do normal.

Sob condições extremas, causadas pela perda completa da secreção de aldosterona, em virtude

de adrenalectomia ou em pacientes com a doença de Addison (secreção intensamente prejudicada

ou ausência total de aldosterona), ocorrerá perda extraordinária de sódio pelos rins, o que pode levar a reduções na concentração plasmática desse íon. Uma das razões para isso está no fato de que grandes perdas de sódio, muitas vezes, provocam grave depleção de volume e diminuição da

pressão sanguínea, capazes de ativar o mecanismo da sede por meio dos reflexos cardiovasculares.

Essa ativação leva à maior diluição da concentração plasmática de sódio, embora o aumento do consumo hídrico minimize a redução dos volumes dos líquidos corporais, sob essas condições.

Dessa forma, existem situações extremas em que a concentração plasmática de sódio pode

passar por alterações significa tivas, mesmo com mecanismos funcionais, como o do ADH e o da sede. Mesmo assim, esse mecanismo é, sem dúvida, o sistema de feedback mais potente no corpo

para controlar a osmolaridade e a concentração de sódio do líquido extracelular.

Figura 29-13. Efeito de grandes alterações da ingestão de sódio sobre sua concentração no líquido extracelular em cães sob condições normais (linha vermelha) e após o bloqueio do sistema de feedback da aldosterona (linha azul). Observe que a concentração de sódio se mantém relativamente constante nessa ampla variação de consumo de sódio, com ou sem o controle pelo feedback da aldosterona. (Cortesia do Dr. David B. Young.)

 

 

Mecanismo de Apetite pelo Sal para o Controle do Volume e da

Concentração de Sódio no Líquido Extracelular

A manutenção do volume extracelular e da sua concentração de sódio em níveis

normais requer o equilíbrio entre a excreção e a ingestão desse íon. Nas

civilizações modernas, o consumo de sal é quase sempre superior ao necessário

para a homeostasia. De fato, a ingestão média de sódio das pessoas, em culturas

industrializadas que consomem alimentos processados, costuma variar entre 100

e 200 mEq/dia, embora os seres humanos consigam sobreviver e trabalhar

normalmente com uma ingestão de apenas 10 a 20 mEq/dia. Assim, a maioria das

pessoas ingere quantidade muito maior de sal do que a necessária para a

homeostasia, e evidências indicam que o consumo habitual elevado de sódio

possa contribuir para distúrbios cardiovasculares, como a hipertensão.

O apetite pelo sal deve-se, em parte, o que os animais e os seres humanos gostam e ingerem,

independentemente do estado de deficiência. O apetite por sal tem também um componente

regulatório, no qual se tem controle comportamental para a obtenção desse alimento, em casos de

deficiência de sódio no corpo. Esse impulso comportamental é particularmente importante em

herbívoros, que nas condições naturais consomem dieta com baixo teor de sódio; entretanto, a

ânsia (craving) por sal também pode ser relevante em seres humanos com deficiência extrema de

sódio, tal como a que ocorre na doença de Addison. Nesse caso, existe deficiência da secreção de

aldosterona que provoca perda excessiva de sódio pela urina e leva à diminuição da concentração de sódio no volume do líquido extracelular; tais alterações geram o desejo pelo consumo do sal.

Em geral, os estímulos primários, que aumentam o apetite por sal, são os associados à

deficiência de sódio, à redução do volume sanguíneo ou à baixa pressão sanguínea, relacionados à insuficiência circulatória.

O mecanismo neuronal do apetite por sal é análogo ao mecanismo da sede. Alguns dos centros

neuronais similares na região AV3V do cérebro parecem estar envolvidos, já que lesões nessa área

frequentemente acometem tanto o apetite pelo sal quanto a sede nos animais e ao mesmo tempo. Além disso, os reflexos circulatórios, gerados pela pressão sanguínea baixa ou pelo volume

sanguíneo reduzido, influenciam o apetite pelo sal e a sede simultaneamente.

 

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