Fatores Nervosos e Hormonais Aumentam a Eficácia do Controle por Feedback do Rim‑Líquidos Corporais

Figura 30-16. Relação aproximada entre o volume de líquido extracelular e o volume de sangue, mostrando relação quase linear na faixa normal, mas, exibindo, ainda, a falha do volume sanguíneo em continuar a aumentar, diante de volume extracelular excessivo. Quando isso ocorre, o volume adicional do líquido extracelular fica nos espaços intersticiais, culminando na formação de edema.

 

FATORES NERVOSOS E HORMONAIS AUMENTAM A

EFICÁCIA DO CONTROLE POR FEEDBACK DO RIM-

LÍQUIDOS CORPORAIS

 

Nos Capítulos 27 e 28, discutimos os fatores nervosos e hormonais que

influenciam a FG e a reabsorção tubular e, por conseguinte, a excreção

renal de sal e de água. Esses mecanismos nervosos e hormonais,

usualmente, atuam de acordo com os mecanismos da natriurese por pressão

e da diurese por pressão, o que os faz mais eficazes na minimização das

alterações do volume sanguíneo, do volume do líquido extracelular e da

pressão arterial que ocorrem em resposta aos desafios diários. No entanto,

as anormalidades da função renal ou dos diversos fatores nervosos e

hormonais que influenciam os rins podem levar a graves alterações da

pressão sanguínea e dos volumes dos líquidos corporais, como discutido

adiante.

CONTROLE DA EXCREÇÃO RENAL PELO SISTEMA

NERVOSO SIMPÁTICO: REFLEXOS DOS

BARORRECEPTORES ARTERIAIS E DOS RECEPTORES

DE ESTIRAMENTO DE BAIXA PRESSÃO

Como os rins recebem extensa inervação simpática, as altera ções da

atividade simpática podem modificar a excreção de sódio e água, bem como

a regulação do volume do líquido extracelular sob determinadas condições.

Por exemplo, quando o volume sanguíneo cai devido à hemorragia, as

pressões nos vasos sanguíneos pulmonares e de outras regiões de baixa

pressão do tórax diminuem, provocando ativação reflexa do sistema

nervoso simpático. Isso, por sua vez, aumenta a atividade simpática renal, o

que diminui a excreção de sódio e de água por meio de alguns efeitos: (1)

constrição das arteríolas renais, que reduzem a FG se a ativação simpática

for grave; (2) reabsorção tubular elevada de sal e de água; e (3) estimulação

da liberação de renina e aumento da formação de Ang II e de aldosterona,

que juntas elevam a reabsorção tubular. Se a redução do volume sanguí neo

for suficientemente intensa, a ponto de diminuir a pressão arterial sistêmica,

ocorrerá ativação adicional do sistema nervoso simpático devido à redução

do estiramento dos barorreceptores arteriais do seio carotídeo e do arco

aórtico. Todos esses reflexos em conjunto têm participação importante na

rápida restauração do volume sanguíneo perdido em condições agudas,

como nas hemorragias. Além disso, a inibição reflexa da atividade

simpática renal pode contribuir para a eliminação rápida do excesso de

líquido da circulação, que ocorre após refeição com alto teor de sal e de

água.

 

O PAPEL DA ANG NO CONTROLE DA EXCREÇÃO

RENAL

A Ang II é um dos mais potentes controladores da excreção de sódio. As

variações da ingestão de sódio e de água estão associadas às modificações

recíprocas na formação da Ang II, e isso, por sua vez, contribui muito para

a manutenção do equilíbrio de sódio e de água no corpo. Ou seja, quando o

consumo de sódio se eleva acima do normal, a secreção da renina diminui,

resultando em redução da formação de Ang II. Como a Ang II exerce

diversos efeitos significativos no aumento da reabsorção tubular de sódio,

como explicado no Capítulo 28, um nível reduzido desse hormônio diminui

a reabsorção tubular de sódio e de água, aumentando a excreção renal de

sódio e de água. O resultado final consiste em minimizar o aumento do

volume do líquido extracelular e da pressão arterial que, caso contrário,

ocorreria com elevação da ingestão de sódio.

De modo inverso, quando a ingestão de sódio cai abaixo da normal, o

aumento dos níveis da Ang II resulta em retenção de sódio e de água,

opondo-se às possíveis reduções da pressão arterial. Assim, as variações da

atividade do sistema renina- angiotensina atuam como potente amplificador

do mecanismo de natriurese por pressão, para manter a estabilidade das

pressões sanguíneas e dos volumes dos líquidos corporais.

 

A Importância das Alterações da Ang II em Alterar a Natriurese

por Pressão. A importância da Ang II, ao tornar o mecanismo de

natriurese por pressão mais eficaz, é mostrada na Figura 30-17. Observe

que quando o controle da natriurese pela angiotensina está completamente

funcional, a curva da natriurese por pressão é muito íngreme (curva

normal), indicando que apenas pequenas alterações da pressão sanguínea

são necessárias para aumentar a excreção de sódio, quando a ingestão de

sódio estiver elevada.

Em contraste, diante da impossibilidade de redução nos níveis da

aldosterona em resposta à ingestão elevada de sódio (curva de altos níveis

da Ang II), como acontece em alguns pacientes hipertensos, com capacidade reduzida de baixar a secreção da renina e a formação de Ang II,

a curva da natriurese por pressão não é tão íngreme. Portanto, ao se elevar a

ingestão de sódio, serão necessários aumentos muito maiores da pressão

arterial para aumentar a excreção e para manter o equilíbrio de sódio. Por

exemplo, na maioria das pessoas, aumento de 10 vezes na ingestão do sódio

produz aumento de apenas alguns milímetros de mercúrio na pressão

arterial; todavia, em pessoas incapazes de suprimir, de forma adequada, a

formação da Ang II em resposta ao excesso de sódio, o mesmo aumento da

ingestão de sódio faz com que a pressão se eleve por até 50 mmHg. Desse

modo, a incapacidade de suprimir a formação da Ang II, em presença de

quantidade excessiva de sódio, diminui a inclinação da curva da natri u rese

por pressão, fazendo com que a pressão arterial fique muito sensível ao

sódio, como discutido no Capítulo 19.

O uso de fármacos para bloquear os efeitos da Ang II mostrou-se

clinicamente importante para melhorar a capaci dade do rim de excretar

sódio e água. Quando a formação da Ang II é bloqueada por inibidor da

enzima conversora de angiotensina (Figura 30-17) ou por um antagonista de

seu receptor, a curva rim-natriurese por pressão se desvia para pressões

mais baixas; o que indica maior capacidade dos rins para excretar sódio, já

que existe a possibilidade de manutenção dos níveis normais da excreção de

sódio sob menores pressões arteriais. Esse desvio da natriurese por pressão

é a base da ação dos inibidores da enzima conversora de angiotensina e dos

antagonistas de seus receptores na redução crônica da pressão arterial em

pacientes hipertensos.

Figura 30-17. Efeitos da formação excessiva da angiotensina II (Ang II) ou do bloqueio da formação de Ang II, sobre a curva rim-natriurese por pressão. Note que altos níveis de formação de Ang II diminuem a inclina ção da natriurese por pressão, tornando a pressão sanguínea muito sensível às alterações da ingestão de sódio. O bloqueio da formação de Ang II desloca a natriurese por pressão para pressões sanguíneas mais baixas.

 

A Ang II em Excesso, usualmente, não Causa Grandes Aumentos no

Volume do Líquido Extracelular, porque o Aumento da Pressão Arterial

Contrabalança a Retenção de Sódio Mediada pela Angiotensina. Embora a

Ang II seja um dos hormônios mais potentes para a retenção de sódio e de água

no corpo, nem a redução nem o aumento da Ang II circulante exercem grande

efeito sobre o volume do líquido extracelular ou do sangue enquanto não há

insuficiência cardíaca ou renal. A razão para esse fenômeno está no fato de que

os níveis elevados da Ang II, como os que ocorrem nos tumores renais secretores

de renina, provocam, de início, retenção de sódio e de água pelos rins, e pequeno

aumento do volume do líquido extracelular. Isso também resulta em elevação da

pressão arterial que rapidamente, intensifica o débito renal de sódio e de água,

superando os efeitos da Ang II de retenção de sódio e de água e restabelecendo o

equilíbrio entre a entrada e a saída de sódio, sob pressão arterial mais alta. De

modo inverso, após o bloqueio da formação da Ang II, como ocorre pela

administração dos inibidores da enzima conversora de angiotensina, ocorre perda

inicial de sódio e de água, mas a queda da pressão arterial compensa

rapidamente esse efeito, restabelecendo mais uma vez a excreção de sódio ao

normal.

Se o coração estiver enfraquecido ou se existir doença cardíaca subjacente, a capacidade de

bombeamento cardíaco pode não ser mais suficiente para elevar a pressão arterial, o bastante, para

superar os efeitos da retenção de sódio dos níveis elevados de Ang II; nesses casos, a Ang II pode

provocar grande retenção de sódio e água, que pode evoluir para insuficiência cardíaca

congestiva. O bloqueio da formação de Ang II pode, nesses casos, aliviar pouco a retenção de água e sódio e atenuar a grande expansão de volume do líquido extracelular, associada à falência cardíaca.

 

O PAPEL DA ALDOSTERONA NO CONTROLE DA

EXCREÇÃO RENAL

 

A aldosterona aumenta a reabsorção do sódio, especialmente nos túbulos

coletores corticais. A maior reabsorção de sódio também está associada ao

aumento da reabsorção de água e da excreção de potássio. Dessa forma, o

efeito real da aldosterona é fazer com que os rins retenham o sódio e a água,

mas também aumentem a excreção de potássio na urina.

A função da aldosterona na regulação do equilíbrio de sódio está

intimamente relacionada com a descrita para a Ang II. Ou seja, com a

redução da ingestão de sódio, a ocorrência de aumento dos níveis de Ang II

estimula a secreção da aldosterona, o que, por sua vez, contribui para a

diminuição da excreção urinária de sódio e, consequentemente, para a

manutenção do equilíbrio de sódio. Do modo oposto, em caso de alta

ingestão de sódio, a supressão da formação da aldosterona diminui sua

reabsorção tubular, fazendo com que os rins excretem quantidades maiores

de sódio. Assim, as variações, na formação de aldosterona, também ajudam

o mecanismo da natriurese por pressão a manter o equilíbrio de sódio

durante as variações na ingestão de sal.

 

Durante a Secreção Excessiva Crônica de Aldosterona, os Rins “Escapam”

da Retenção de Sódio à Medida que a Pressão Arterial se Eleva. Embora a aldosterona exerça efeitos potentes sobre a reabsorção de sódio, nos casos em que é feita infusão excessiva ou há formação excessiva desse hormônio, como

ocorre em pacientes com tumores da glândula adrenal (síndrome de Conn), o aumento da reabsorção e a diminuição da excreção de sódio pelos rins são

transitórios. Após 1 a 3 dias de retenção de sódio e de água, o volume de líquido extracelular se eleva por cerca de 10% a 15%, ocorrendo aumento simultâneo da

pressão arterial. Quando a pressão arterial sobe o suficiente, os rins “escapam” da

retenção de sódio e de água, passando a excretar quantidades equivalentes à

ingestão diária desse sal, apesar da presença contínua de altos níveis de

aldosterona. A razão principal desse escape é a ocorrência de natriurese e

diurese por pressão, pela elevação da pressão arterial.

Nos pacientes com insuficiência adrenal, que não secretam quantidade suficiente da aldosterona

(doença de Addison), verificam-se excreção elevada de sódio e de água, redução do volume de

líquido extracelular e tendência à baixa pressão arterial. Na ausência completa de aldosterona, a

depleção de volume pode ser grave, a menos que a pessoa consuma muito sal e beba bastante

água, para contrabalançar o débito urinário muito aumentado de sal e de água.

 

O PAPEL DO ADH NO CONTROLE DA EXCREÇÃO

RENAL DE ÁGUA

Como discutido no Capítulo 29, o ADH tem participação importante na

formação de pequeno volume de urina concentrada e na excreção de

quantidades normais de sal pelos rins. Esse efeito é particularmente

relevante durante a privação de água, já que essa condição eleva, de forma

acentuada, os níveis plasmáticos de ADH; essa elevação, por sua vez,

minimiza as reduções do volume de líquido extracelular e da pressão

arterial que ocorreriam sob outras condições. Normalmente, a privação de

água durante 24 a 48 horas provoca apenas pequena redução do volume de

líquido extracelular e da pressão arterial. Contudo, se os efeitos do ADH

sobre a reabsorção de água nos túbulos distais e coletores forem bloqueados

por fármaco antagonista desse hormônio, o mesmo período de privação da

água ocasionará queda substancial do volume do líquido extracelular e da

pressão arterial. De modo inverso, quando há volume extracelular

excessivo, os níveis reduzidos de ADH diminuem a reabsorção de água

pelos rins, ajudando o corpo a se livrar desse volume excessivo.

 

A Secreção Excessiva de ADH Causa, Usualmente, Apenas Pequenos

Aumentos do Volume Extracelular, mas Grandes Reduções na Concentração

de Sódio. Embora o ADH seja importante para a regulação do volume de líquido‐

extracelular, os níveis excessivos desse hormônio só raramente ocasionam

grandes aumentos da pressão arterial ou do volume extracelular. A infusão de

grande quantidade de ADH em animais provoca inicialmente a retenção renal de água e aumento de 10 a 15% do volume do líquido extracelular. À medida que a

pressão arterial se eleva em resposta a esse aumento do volume, grande parte do volume em excesso é excretada pelo mecanismo de diurese por pressão. Além

disso, o aumento da pressão arterial causa natriurese e perda de sódio do líquido extracelular. Após alguns dias de infusão de ADH, os volumes de sangue e de

líquido extracelular não se elevam por mais de 5% a 10%, e a pressão arterial também aumenta por menos de 10 mmHg. O mesmo é válido para os pacientes com a síndrome de secreção inapropriada de ADH, em que os níveis desse

hormônio podem apresentar grandes elevações.

Assim, os altos níveis do ADH não produzem aumentos importantes dos volumes de líquidos

corporais ou da pressão arterial, embora os altos níveis de ADH possam causar reduções acentuadas da concentração extracelular de íons sódio. Isso se deve ao fato de que o aumento da

reabsorção de água pelos rins dilui o sódio extracelular; ao mesmo tempo, a ocorrência real de

pequeno aumento da pressão arterial provoca perda de sódio, pelo líquido extracelular, na urina, por meio da natriurese por pressão.

Nos pacientes que perderam sua capacidade de secretar ADH devido à destruição dos núcleos

supraópticos, o volume urinário pode aumentar por cinco a 10 vezes o normal. Esse aumento de

volume é quase sempre, compensado pelo consumo de quantidade suficiente de água para manter o equilíbrio dos líquidos. Caso seja impedido o livre acesso à água, a falta de secreção do ADH

pode levar às reduções acentuadas do volume sanguíneo e da pressão arterial.

 

O PAPEL DO PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL NO

CONTROLE DA EXCREÇÃO RENAL

 

Até este ponto, discutiu-se principalmente o papel dos hormônios que retêm

sódio e água no controle do volume de líquido extracelular. Todavia,

inúmeros e distintos hormônios natriuréticos também podem contribuir para

a regulação desse volume. Um dos mais importantes desses é o peptídeo

referido como peptídeo natriurético atrial (PNA), liberado pelas fibras do

miocárdio atrial. O estímulo para a liberação desse peptídeo parece ser o

maior estiramento dos átrios, resultante, possivelmente, de volume

sanguíneo excessivo. Uma vez liberado pelos átrios cardíacos, o PNA entra

na circulação e age sobre os rins, provocando pequenos aumentos da FG e

reduções da reabsorção de sódio pelos ductos coletores. Essas ações combinadas do PNA causam aumento da excreção de sal e água, o que