A Doença Renal Crônica é Frequentemente Associada a uma Perda Irreversível de Néfrons Funcionais

obstrução crônica do trato urinário que permanece por muitos dias ou

semanas pode levar a dano renal irreversível. Algumas das causas de‐

injúria renal aguda pós-renal incluem (1) obstrução bilateral dos ureteres ou

das pelves renais, causada por grandes cálculos ou coágulos de sangue; (2)

obstrução da bexiga; e (3) obstrução da uretra.

 

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA INJÚRIA RENAL AGUDA

Um dos principais efeitos fisiológicos da lesão renal aguda é a retenção de

água, de produtos da degradação metabólica e de eletrólitos no sangue e no

líquido extracelular, podendo levar à sobrecarga de água e sal, o que, por

sua vez, pode acarretar edema e hipertensão. Todavia, a retenção excessiva

de potássio é com frequência ameaça mais séria a pacientes com injúria

renal aguda, porque o aumento da concentração de potássio no plasma

(hipercalemia) acima de 8 mEq/L (duas vezes o normal) pode ser fatal. Na

medida em que os rins também não conseguem excretar íons hidrogênio

suficientes, os pacientes com injúria renal aguda desenvolvem acidose

metabólica, que, por si só, pode ser letal ou agravar a hipercalemia.

Nos casos mais graves de injúria renal aguda, ocorre anúria total. O

paciente falecerá em 8 a 14 dias, a menos que a função renal seja restaurada

ou que um rim artificial seja usado para livrar o corpo do excesso de água,

eletrólitos e produtos da degradação metabólica. Outros efeitos do débito

urinário diminuído, bem como o tratamento por rim artificial, são discutidos

na próxima seção, em referência à doença renal crônica.

 

A DOENÇA RENAL CRÔNICA É FREQUENTEMENTE

ASSOCIADA A UMA PERDA IRREVERSÍVEL DE

NÉFRONS FUNCIONAIS

A DRC é definida normalmente como a presença de um dano renal ou uma

redução da função renal que persiste durante pelo menos 3 meses.

Frequentemente está associada a perda progressiva e irreversível de grande

número de néfrons funcionais. Normalmente, não ocorrem sintomas clínicos

sérios até que o número de néfrons funcionais diminua, pelo menos, a 70%

a 75% abaixo do normal. Na verdade, concentrações relativamente normais

da maioria dos eletrólitos e dos volumes de líquidos corporais normais ainda

podem se manter até o número de néfrons funcionais cair abaixo de 20% a

25% do normal.

A Tabela 32-4 mostra algumas das causas mais importantes de nefropatia

crônica. Em geral, a nefropatia crônica, bem como a insuficiência renal

aguda, pode ocorrer devido a distúrbios nos vasos sanguíneos, nos

glomérulos, nos túbulos, no interstício renal e no trato urinário inferior. A

despeito da grande variedade de doenças capazes de levar à nefropatia

crônica, o resultado final é essencialmente o mesmo — a redução do

número de néfrons funcionais.

 

Tabela 32-4 Algumas Causas de Doença Renal Crônica

Distúrbios Metabólicos

Diabetes melito

Obesidade

Amiloidose

Hipertensão

Distúrbios Vasculares Renais

Aterosclerose

Nefrosclerose-hipertensão

Distúrbios Imunológicos

Glomerulonefrite

Poliarterite nodosa

Lúpus eritematoso

Infecções

Pielonefrite

Tuberculose

Distúrbios Tubulares Primários

Nefrotoxinas (analgésicos, metais pesados)

Obstrução do Trato Urinário

Cálculos renais

Hipertrofia da próstata

Compressão uretral

Distúrbios Congênitos

Doença policística

Ausência congênita de tecido renal (hipoplasia renal)

 

O CICLO VICIOSO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA LEVA

À DOENÇA RENAL TERMINAL

 

Em alguns casos, um insulto inicial ao rim leva à deterioração progressiva

da função renal e à perda de néfrons, até o ponto em que a pessoa deve

receber diálise ou ser submetida a transplante renal para sobreviver. Essa

condição é referida como doença renal terminal (DRT).

Estudos experimentais em animais de laboratório mostraram que a

remoção cirúrgica de grandes porções do rim causa, inicialmente, mudanças

adaptativas nos néfrons restantes, capazes de levar ao aumento do fluxo

sanguíneo, aumento da FG e maior débito urinário pelos néfrons

sobreviventes. Ainda não são bem compreendidos os mecanismos

responsáveis por essas mudanças que envolvem hipertrofia (crescimento de

diversas estruturas dos néfrons sobreviventes), bem como mudanças

funcionais que diminuem a resistência vascular e a reabsorção tubular nos

néfrons sobreviventes. Essas mudanças adaptativas permitem que a pessoa elimine quantidades normais de água e solutos mesmo quando a massa renal

é reduzida a 20% a 25% do normal. Durante período de vários anos,

entretanto, essas mudanças adaptativas renais podem levar à lesão adicional

dos néfrons restantes, em particular dos glomérulos desses néfrons.

A causa dessa injúria adicional não está completamente elucidada, mas

alguns investigadores acreditam que possa estar relacionada, em parte, ao

aumento da pressão ou da distensão dos glomérulos remanescentes, o que

decorre da vasodilatação funcional ou do aumento da pressão sanguínea.

Acredita-se que o aumento crônico da pressão e a distensão das menores

arteríolas e dos glomérulos causem lesão e esclerose desses vasos

(substituição do tecido normal por tecido conjuntivo). Essas lesões

escleróticas podem eventualmente obliterar o glomérulo, levando à redução

ainda maior da função renal, a mais mudanças adaptativas nos néfrons

restantes, e a ciclo vicioso lentamente progressivo que acaba resultando em

DRT (Figura 32-2). O método mais eficaz para desacelerar essa perda

progressiva da função renal é diminuir a pressão arterial e a pressão

hidrostática glomerular, especialmente pelo uso de fármacos como os

inibidores da enzima conversora de angiotensina ou antagonistas da

angiotensina II.

A Tabela 32-5 lista as causas mais comuns de DRT. No início da década

de 1980, acreditava-se que a glomerulonefrite, em todas as suas diversas

formas, era a causa inicial mais comum de DRT. Nos últimos anos, o

diabetes melito e a hipertensão foram reconhecidos como as principais

causas de DRT, representando, em conjunto, mais de 70% de todos os casos

de insuficiência renal crônica.

O ganho excessivo de peso (obesidade) parece ser o fator de risco mais

importante das duas principais causas de DRT — diabetes e hipertensão.

Como discutido no Capítulo 79, o diabetes tipo II, fortemente relacionado

com a obesidade, é responsável por mais de 90% de todos os casos de diabetes melito. O ganho excessivo de peso é também uma das causas

principais de hipertensão, respondendo por até 65% a 75% do risco de

desenvolver hipertensão em adultos. Além de causar lesão renal, por meio

do diabetes e da hipertensão, a obesidade pode ter efeitos adicionais ou

sinergísticos que agravam a função renal em pacientes com doença renal

preexistente.

 

Figura 32-2. Ciclo vicioso que pode ocorrer na doença renal primária. A perda de néfrons, decorrente da doença, pode aumentar a pressão e o fluxo nos capilares dos glomérulos sobreviventes, o que, por sua vez, pode acabar comprometendo também esses capilares “normais”, causando, assim, esclerose progressiva e perda eventual desses glomérulos.

 

Tabela 32-5 Causas Mais Comuns de Doença Renal Terminal (DRT)

Causa Total de Pacientes com DRT (%)

Diabetes melito 45

Hipertensão 27

Glomerulonefrite 8

Doença renal policística 2

Outras/desconhecidas 18

 

INJÚRIA DA VASCULATURA RENAL COMO CAUSA DE

DOENÇA RENAL CRÔNICA

 

Muitos tipos de lesões vasculares podem levar à isquemia renal e à morte do

tecido renal. As mais comuns dessas lesões são (1) aterosclerose das

artérias renais mais calibrosas, com constrição esclerótica progressiva dos

vasos; (2) hiperplasia fibromuscular de uma ou mais das grandes artérias, o

que também ocasiona oclusão dos vasos; e (3) nefrosclerose, provocada por

lesões escleróticas das artérias menores, de arteríolas e glomérulos.

As lesões ateroscleróticas ou hiperplásicas das grandes artérias

frequentemente afetam um rim mais do que o outro e, assim, levam à

diminuição unilateral da função renal. Como discutido no Capítulo 19,

ocorre hipertensão, muitas vezes, quando a artéria de um rim fica constrita

enquanto a artéria do outro rim ainda está normal, condição análoga à

hipertensão de “dois rins” de Goldblatt.

A nefrosclerose benigna, a forma mais comum de doença renal, é

encontrada, até certo grau, em cerca de 70% dos exames pós-morte em

pessoas que falecem com mais de 60 anos de idade. Esse tipo de lesão

vascular ocorre nas menores artérias interlobulares e nas arteríolas aferentes

do rim. Acredita-se que comece por vazamento de plasma, através da

membrana íntima desses vasos, causando depósito de fibrina nas suas

camadas médias, seguido por espessamento progressivo da parede do vaso,

o que leva, por fim, à constrição desses vasos e, em alguns casos, à sua oclusão. Na medida em que não existe, essencialmente, qualquer circulação

colateral entre as menores artérias renais, a oclusão de uma ou mais dessas

artérias ocasiona destruição de número comparável de néfrons. Desse modo,

grande parte do tecido renal é substituída por pequena quantidade de tecido

fibroso. Quando ocorre esclerose nos glomérulos, a lesão é referida como

glomerulosclerose.

A nefrosclerose e a glomerulosclerose ocorrem em certo grau na maioria

das pessoas após a quarta década de vida, causando diminuição de cerca de

10% do número de néfrons funcionais a cada 10 anos, depois dos 40 anos de

idade (Figura 32-3). Essa perda de glomérulos e da função geral dos néfrons

se reflete na queda progressiva do fluxo sanguíneo renal e da FG. Mesmo

em pessoas saudáveis sem hipertensão ou diabetes de base, o fluxo renal de

plasma e a FG diminuem em 40% a 50% aos 80 anos de idade.

A frequência e a gravidade da nefrosclerose e da glome rulosclerose são

bastante acentuadas pela hipertensão e pelo diabetes melito concomitantes.

Na verdade, o diabetes melito e a hipertensão são as duas causas mais

importantes de DRT, como discutido anteriormente. Assim, a nefrosclerose

benigna associada à hipertensão grave pode levar à nefrosclerose maligna,

rapidamente progressiva. Os aspectos histológicos característicos da

nefrosclerose maligna incluem grande quantidade de depósitos fibrinoides

nas arteríolas e espessamento progressivo dos vasos com isquemia grave

nos néfrons afetados. Por razões desconhe cidas, a incidência de

nefrosclerose maligna e glomerulosclerose grave é, significativamente,

maior em pessoas negras do que em brancas da mesma idade e que tenham

graus semelhantes de gravidade de hipertensão ou diabetes melito.

Figura 32-3. Figura 32‐3. Efeito da idade sobre o número de glomérulos funcionais.

 

INJÚRIA AOS GLOMÉRULOS COMO CAUSA DE

DOENÇA RENAL CRÔNICA — GLOMERULONEFRITE

 

A glomerulonefrite crônica pode ser provocada por diversas doenças que

causam inflamação e dano às alças capilares nos glomérulos renais. Em

contraste com a forma aguda dessa doença, a glomerulonefrite crônica é

doença de evolução lenta que, muitas vezes, leva à insuficiência renal

irreversível. Pode decorrer de doença renal primária, de glomerulonefrite

aguda, ou pode ser secundária a doenças sistêmicas, como o lúpus

eritematoso sistêmico.

Na maioria dos casos, a glomerulonefrite crônica começa com o acúmulo

de complexos antígenos-anticorpos precipitados na membrana glomerular.

Em contraste com a glomerulonefrite aguda, as infecções estreptocócicas

respondem por apenas pequena porcentagem de pacientes com a forma

crônica de glomerulonefrite. O acúmulo do complexo antígenos-anticorpos

nas membranas glomerulares causa inflamação, espessamento progressivo

das membranas e posterior invasão dos glomérulos por tecido fibroso. Nos

estágios avançados da doença, o coeficiente de filtração dos capilares glomerulares fica muito reduzido, devido ao menor número de capilares

filtrantes nos tufos glomerulares e ao espessamento das membranas

glomerulares. Nos estágios finais da doença, muitos glomérulos são

substituídos por tecido fibroso e, portanto, não conseguem filtrar líquido.

 

INJÚRIA AO INTERSTÍCIO RENAL COMO CAUSA DE

DOENÇA RENAL CRÔNICA — NEFRITE INTERSTICIAL

 

A doença primária ou secundária do interstício renal é conhecida como

nefrite intersticial. Essas doenças podem decorrer de dano vascular,

glomerular ou tubular que destrói os néfrons individuais, ou pode envolver

dano primário ao interstício renal por venenos, fármacos e infecções

bacterianas.

A lesão intersticial renal causada por infecção bacteriana é denominada

pielonefrite. A infecção pode decorrer de diferentes tipos de bactérias, mas

especialmente pela Escherichia coli originada pela contaminação fecal do

trato urinário. Essas bactérias chegam aos rins pela corrente sanguínea ou,

mais comumente, pela ascensão pelo trato urinário inferior, por meio dos

ureteres, até os rins.

Muito embora a bexiga normal seja capaz de eliminar rapidamente as

bactérias, existem duas condições clínicas gerais que podem interferir na

expulsão normal das bactérias pela bexiga: (1) a incapacidade da bexiga de

se esvaziar completamente, retendo certo volume de urina residual, e (2)

uma obstrução do fluxo urinário. Com o comprometimento da capacidade

de expulsão das bactérias pela bexiga, as bactérias se multiplicam e a bexiga

fica inflamada, condição denominada cistite. Quando ocorre cistite, ela pode

permanecer localizada sem ascender para os rins, ou, em algumas pessoas,

as bactérias podem atingir a pelve renal, devido à condição patológica na

qual a urina é propelida para um ou para ambos os ureteres, durante a

micção. Essa condição é referida como refluxo vesicouretral e se deve à incapacidade da parede da bexiga de ocluir o ureter durante a micção; como

consequência, parte da urina é propelida para cima, em direção ao rim,

carregando consigo bactérias que podem atingir a pelve renal e a medula

renal, onde desencadeiam a infecção e a inflamação associadas à

pielonefrite.

A pielonefrite se inicia na medula renal e, assim, usualmen te afeta a

função da medula mais do que a do córtex, pelo menos nos estágios iniciais.

Na medida em que uma das funções primárias da medula é a de manter o

mecanismo de contracorrente para concentrar a urina, pacientes com

pielonefrite, com frequência, apresentam incapacidade acentuada de

concentrar a urina.

Com a pielonefrite de longa duração, a invasão dos rins pelas bactérias não

só causa dano ao interstício da medula renal como também resulta em dano

progressivo dos túbulos renais, dos glomérulos e de outras estruturas, por

todo o rim. Consequentemente, grande parte do tecido renal funcional é

perdida, e o paciente pode desenvolver uma nefropatia crônica.

 

SÍNDROME NEFRÓTICA — EXCREÇÃO DE PROTEÍNA

NA URINA EM RAZÃO DO AUMENTO NA

PERMEABILIDADE GLOMERULAR

A síndrome nefrótica, caracterizada pela perda de grande quantidade de

proteína plasmática na urina, desenvolve-se em muitos pacientes com

doença renal. Em alguns casos, essa síndrome ocorre sem evidências de

outras anormalidades significativas da função renal, mas, muitas vezes, é

associada a algum grau de doença renal crônica.

A causa da perda de proteína na urina é a maior permea bilidade da

membrana glomerular. Assim, qualquer doença que aumente a

permeabilidade dessa membrana pode causar a síndrome nefrótica. Tais

doenças incluem (1) glomerulo nefrite crônica, que afeta basicamente os glomérulos, levando, com frequência, ao aumento acentuado da

permeabilidade da membrana glomerular; (2) amiloidose, que resulta do

depósito de substância proteinoide anormal nas paredes dos vasos

sanguíneos e compromete seriamente a membrana basal dos glomérulos; e

(3) síndrome nefrótica de alteração mínima, que não está associada a

qualquer anormalidade importante da membrana capilar glomerular passível

de ser detectada pela microscopia óptica. Como discutido noCapítulo 27,

observou-se que a nefropatia de alteração mínima estava associada à perda

das cargas negativas normalmente presentes na membrana basal do capilar

glomerular. Estudos imunológicos mostraram também reações imunes

anormais em alguns casos, sugerindo que a perda das cargas negativas pode

ser resultado do ataque por anticorpos à membrana. A perda de cargas

negativas normais da membrana basal dos capilares glomerulares permite

que proteínas, especialmente a albumina, passem com facilidade pela

membrana glomerular, porque as cargas negativas da membrana basal

normalmente repelem as proteínas plasmáticas negativamente carregadas.

A nefropatia de alteração mínima pode ocorrer em adultos, mas, com

maior frequência, acomete crianças entre 2 e 6 anos de idade. A maior

permeabilidade da membrana capilar glomerular permite, ocasionalmente, a

perda de até 40 gramas de proteína plasmática na urina a cada dia, o que

representa quantidade importante em crianças pequenas. Quando isso

ocorre, a concentração de proteínas plasmáticas da criança cai, em geral,

abaixo de 2 g/dL, e a pressão coloidosmótica cai do valor normal de 28 para

menos de 10 mmHg. Como consequência dessa baixa pressão

coloidosmótica plasmática, grande quantidade de líquido vaza dos capilares

de todo o corpo para a maioria dos tecidos, causando edema grave, como

discutido no Capítulo 25.

 

A FUNÇÃO DO NÉFRON NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

A Perda de Néfrons Funcionais Requer que os Néfrons

Sobreviventes Excretem mais Água e Solutos. Seria razoável

suspeitar que a diminuição do número de néfrons funcionais, o que reduz a

FG, também causasse grande redução da excreção renal de água e solutos.

Contudo, muitos pacientes, que perderam até 75% a 80% de seus néfrons,

conseguem excretar quantidades normais de água e eletrólitos sem acúmulo

significativo de líquidos ou da maioria dos eletrólitos nos líquidos corporais.

A redução progressiva do número de néfrons, no entanto, leva à retenção de

eletrólitos e de líquido, chegando-se ao óbito quando o número de néfrons

cai abaixo de 5% a 10% do normal.

Em contraste com os eletrólitos, muito dos produtos da degradação

metabólica, como ureia e creatinina, se acumulam quase na mesma

proporção que o número de néfrons destruídos. Isso se deve ao fato de que a

excreção de substâncias, como creatinina e ureia, depende muito da filtração

glomerular, e de não serem reabsorvidas tão avidamente quanto os

eletrólitos. A creatinina, por exemplo, não é reabsorvida, e sua excreção é

aproximadamente igual à filtração.

Filtração da creatinina

= FG × Concentração plasmática de creatinina

= Excreção da creatinina

 

Portanto, se a FG diminui, a excreção de creatinina também diminui

transitoriamente, causando acúmulo de crea tinina nos líquidos corporais e

elevando a concentração plasmática até que a excreção da creatinina volte

ao normal — a mesma com que a creatinina é produzida no corpo (Figura

32-4). Assim, sob condições estáveis, o ritmo de excreção de creatinina é

igual ao ritmo de produção de crea tinina, independentemente das reduções

no FG; entretanto, essa excreção normal da creatinina ocorre à custa da concentração plasmática elevada de creatinina, como ilustrado pela curva A

da Figura 32-5.

Alguns solutos, como o fosfato, a ureia e os íons hi drogê nio, são mantidos

com frequência perto de sua faixa normal até que a FG caia a 20% a 30% da

normal. Por conseguinte, as concentrações plasmáticas dessas substâncias

aumentam, mas não em proporção à redução da FG, como ilustrado pela

curva B da Figura 32-5. A manutenção de concen trações plasmáticas

relativamente constantes desses solutos, enquanto a FG diminui, é

acompanhada pela excreção de frações cada vez maiores da quantidade

desses solutos que são filtradas nos capilares glomerulares; isso ocorre pela

diminuição da reabsorção tubular ou, em alguns casos, pelo aumento da

secreção tubular.

No caso dos íons sódio e cloreto, suas concentrações plasmáticas se

mantêm praticamente constantes, mesmo com quedas significativas da FG

(ver a curva C da Figura 32-5). Essa manutenção é conseguida reduzindo

bastante a reabsorção tubular desses eletrólitos.

Por exemplo, com a perda de 75% dos néfrons funcionais, cada néfron

sobrevivente precisa excretar quatro vezes mais sódio e quatro vezes mais

volume do que sob condições normais (Tabela 32-6).

Parte dessa adaptação decorre do maior fluxo sanguíneo e da maior FG em

cada néfron sobrevivente devido à hipertrofia dos vasos sanguíneos e dos

glomérulos, bem como de alterações funcionais que ocasionam dilatação

dos vasos sanguíneos. Mesmo com grandes reduções da FG total, a

excreção renal normal ainda pode ser mantida diminuindo-se a intensidade

com que os túbulos reabsorvem água e solutos.

Figura 32-4. Efeito da redução da filtração glomerular (FG) por 50%, na concentração sérica de creatinina e em sua excreção, quando a produção de creatinina permanece constante.

Figura 32-5. Padrões representativos da adaptação para diferentes tipos de solutos, na insuficiência renal crônica. A curva A mostra as mudanças aproximadas das concentrações plasmáticas de solutos, como creatinina e ureia, que são filtradas e pouco absorvidas. A curva B mostra as concentrações aproximadas de solutos, como fosfato e urato. A curva C mostra as concentrações aproximadas de solutos, como sódio e cloreto.

 

Tabela 32-6 Excreção Renal Total e Excreção por Néfron nas Doenças Renais

Perda de 75% dos

Normal Néfrons

Número de néfrons 2.000.000 500.000

FG total (mL/min) 125 40

FG de um só néfron (nL/min) 62,5 80

Volume excretado por todos os néfrons 1,5 1,5

(mL/min)

Volume excretado por néfron (nL/min) 0,75 3,0

FG, Filtração glomerular.

Isostenúria — Incapacidade do Rim de Concentrar ou Diluir a

Urina. Efeito importante da alta intensidade do fluxo tubular que ocorre

nos néfrons remanescentes dos rins afetados é que os túbulos renais perdem

sua capacidade de concentrar ou diluir totalmente a urina. A capacidade de

concentração do rim é comprometida, principalmente porque (1) o fluxo

intenso do líquido tubular pelos ductos coletores evita a reabsorção

adequada de água; e (2) o fluxo rápido pela alça de Henle e dos ductos

coletores impede que o mecanismo de contracorrente opere, de forma

efetiva, na concentração dos solutos do líquido intersticial medular.

Portanto, à medida que mais néfrons são progressivamente destruídos, a

capacidade renal de concentração máxima diminui, e a osmolaridade e a

gravidade específica da urina (medida da concentração total de solutos) se

aproximam da osmolaridade e da gravidade específica do filtrado

glomerular, como mostrado na Figura 32-6.

O mecanismo de diluição do rim também fica comprome tido quando o

número de néfrons diminui de forma acentuada, porque a rápida passagem

de líquido pelas alças de Henle e a carga elevada de solutos, como a ureia,

produzem concentração relativamente alta de solutos no líquido tubular

dessa parte do néfron. Consequentemente, a capacidade de diluição do rim é

afetada, e a osmolalidade e a gravidade específica mínimas da urina se

aproximam das do filtrado glomerular. Na medida em que o mecanismo de

concentração fica ainda mais comprometido que o mecanismo de diluição

na doença renal crônica, um importante exame clínico da função renal é o

de determinar quão bem os rins conseguem concentrar a urina quando a

ingestão de água da pessoa é restringida por 12 horas ou mais.

Figura 32-6. Desenvolvimento de isostenúria em paciente com redução do número de néfrons funcionais.

 

Efeitos da Insuficiência Renal sobre os Líquidos Corporais — Uremia

O efeito da doença renal crônica sobre os líquidos corporais depende (1) da

ingestão de água e de alimentos; e (2) do grau de comprometimento da função

renal. Assumindo que pessoa com insuficiência renal completa continue a ingerir as mesmas quantidades de água e de alimentos, as concentrações das diferentes

substâncias no líquido extracelular se aproximam das mostradas na Figura 32-7.

Efeitos importantes incluem (1) edema generalizado, decorrente da retenção de água e sal; (2) acidose resultante da incapacidade dos rins de livrar o corpo dos produtos ácidos normais; (3) concentração elevada de nitrogênios não proteicos — especialmente, ureia, creatinina e ácido úrico — devido à incapacidade do

corpo de excretar os produtos da degradação metabólica de proteínas; e (4) altas

concentrações de outras substâncias excretadas pelo rim, incluindo fenóis, sulfatos, fosfatos, potássio e bases de guanidina. Essa condição completa é

referida como uremia, devido à concentração elevada de ureia nos líquidos

corporais.

Figura 32-7. Efeito da insuficiência renal nos constituintes do líquido extracelular. NNP, nitrogênios não proteicos.

 

Retenção de Água e Desenvolvimento de Edema na Doença Renal Crônica.

Se a ingestão de água for restringida imediatamente após o início de uma injúria

renal aguda, o conteúdo total de líquido corporal pode aumentar apenas

ligeiramente. Se a ingestão de líquido não for restringida e o paciente beber

líquido em resposta aos mecanismos normais da sede, os líquidos corporais

começam a elevar, imediata e rapidamente.

Na doença renal crônica, o acúmulo de líquido pode não ser grave, desde que a

ingestão de sal e líquido não seja excessiva, até a função renal cair a 25% da

normal ou ainda mais baixa. A razão disso, como discutido anteriormente, é que

os néfrons sobreviventes excretam quantidades maiores de sal e água. Mesmo a

pequena retenção de líquido que ocorre em conjunto com a maior secreção de

renina e de angiotensina II que usualmente ocorre na doença renal isquêmica

causa, com frequência, hipertensão grave em pessoas com nefropatia crônica.

Desenvolvem hipertensão quase todos os pacientes com função renal tão

reduzida que necessitem de diálise para manter suas vidas. Em muitos desses

pacientes, a redução drástica de sal ou a remoção de líquido extracelular por

diálise pode controlar a hipertensão. Os pacientes remanescentes continuam a ter

hipertensão, mesmo depois de o excesso de sódio ter sido removido por diálise.

Nesse grupo, a remoção dos rins isquêmicos corrige a hipertensão (desde que a

retenção de líquido seja evitada pela diálise), já que se removem por esse modo a

fonte da secreção excessiva de renina e a subsequente maior formação de angiotensina II.

Aumento da Ureia e de Outros Nitrogênios Não Proteicos (Azotemia). Os

nitrogênios não proteicos incluem ureia, ácido úrico, creatinina e alguns poucos compostos menos importantes. Estes, em geral, são os produtos da degradação metabólica de proteínas e devem ser removidos do corpo para garantir o metabolismo contínuo normal das proteínas nas células. Suas concentrações,

particularmente de ureia, podem aumentar por até 10 vezes à normal, durante a

primeira e a segunda semanas de insuficiência renal total. Na insuficiência renal crônica, as concentrações elevam aproximadamente em proporção ao grau de

redução dos néfrons funcionais. Por essa razão, a medida das concentrações

dessas substâncias, em especial da ureia e da creatinina, representa meio importante para avaliar a gravidade da doença renal crônica.

Acidose na Doença Renal Crônica. Todos os dias o corpo normalmente produz

cerca de 50 a 80 milimoles a mais de ácido metabólico do que álcali metabólico. Portanto, quando os rins não conseguem funcionar, ácido se acumula nos líquidos

corporais. Os tampões dos líquidos corporais conseguem tamponar normalmente 500 a 1.000 milimoles de ácido, sem aumentos letais da concentração de H+ no

líquido extracelular, e os compostos de fosfato, nos ossos, conseguem tamponar outros poucos milhares de milimoles de H+. Entretanto, quando esse poder de tamponamento se esgota, o pH do sangue cai de forma drástica, e o paciente

entrará em coma e falecerá se o pH cair abaixo de 6,8.

Anemia na Doença Renal Crônica Provocada pela Menor Secreção de

Eritropoetina. Pacientes com doença renal crônica quase sempre desenvolvem

anemia. A causa mais importante dessa anemia é a menor secreção renal de eritropoetina, que estimula a medula óssea a produzir hemácias. Se os rins

estiverem seriamente comprometidos, eles não conseguirão formar quantidades

adequadas de eritropoetina, o que leva à menor produção de hemácias e à consequente anemia.

A existência, desde 1989, da eritropoetina recombinante, no entanto,

representou meio de tratar a anemia nos pacientes com insuficiência renal crônica.

Osteomalacia na Doença Renal Crônica Causada pela Menor Produção de

Vitamina D Ativa e por Retenção de Fosfato pelos Rins. A insuficiência renal prolongada também causa osteomalacia, condição em que os ossos são

parcialmente absorvidos e, portanto, ficam muito frágeis. Causa importante da

osteomalacia é a seguinte: a vitamina D precisa ser convertida por um processo em dois estágios, o primeiro no fígado e, em seguida nos rins em 1,25-di-hidroxicolecalciferol antes de ser capaz de promover a absorção de cálcio pelo

intestino. Portanto, o dano grave do rim reduz em muito a concentração sanguínea

de vitamina D ativa, o que, por sua vez, diminui a absorção intestinal de cálcio e a

disponibilidade de cálcio para os ossos.

Outra causa importante de desmineralização do esqueleto, na doença renal

crônica, é o aumento da concentração sérica de fosfato que acontece em

decorrência da menor FG. Esse aumento do fosfato sérico eleva a ligação do

fosfato com o cálcio plasmático, diminuindo assim a concentração sérica de cálcio

ionizado no plasma, o que, por sua vez, estimula a secreção do paratormônio.

Esse hiperparatireoidismo secundário, então, estimula a liberação de cálcio dos

ossos, provocando ainda mais desmineralização óssea.

Hipertensão e Doença Renal

Como discutido anteriormente neste Capítulo, a hipertensão pode exacerbar a

lesão dos glomérulos e dos vasos sanguíneos renais, sendo uma das principais

causas de doença renal terminal. Anormalidades da função renal podem também

causar hipertensão, como discutido em detalhes no Capítulo 19. Assim, a relação

entre hipertensão e doença renal pode, em certos casos, gerar ciclo vicioso: a

lesão renal primária leva ao aumento da pressão sanguínea, que, por sua vez,

causa mais dano aos rins, aumentando ainda mais a pressão sanguínea e assim

por diante, até que se desenvolva doença renal terminal.

Nem todos os tipos de doença renal causam hipertensão, porque o dano a

determinadas porções do rim causa uremia sem hipertensão. Contudo, alguns

tipos de dano renal são particularmente passíveis de causar hipertensão. Nas

seções seguintes é oferecida uma classificação das doenças renais, em relação

aos efeitos hipertensivos ou não hipertensivos.

Lesões Renais que Reduzem a Capacidade dos Rins de Excretar Sódio e

Água Promovem Hipertensão. Lesões renais que diminuem a capacidade dos

rins de excretar sódio e água quase invariavelmente causam hipertensão. Dessa

forma, lesões que reduzem a FG ou aumentam a reabsorção tubular, usualmente,

levam à hipertensão de graus variáveis. Alguns tipos específicos de

anormalidades renais capazes de causar hipertensão são as seguintes:

1. Maior resistência vascular renal, que reduz o fluxo renal de sangue e a FG. Um

exemplo é a hipertensão oca sionada por estenose da artéria renal.

2. Menor coeficiente de filtração dos capilares glomerulares, que reduz a FG. Um

exemplo é a glomerulonefrite crônica, que causa inflamação e espessamento

das membranas capilares glomerulares, reduzindo, assim, o coefi ciente de filtração dos capilares glomerulares.

3. Reabsorção excessiva de sódio tubular. Um exemplo é a hipertensão por

secreção excessiva de aldosterona, que aumenta a reabsorção de sódio,

principalmente nos túbulos coletores corticais.

Uma vez que se tenha desenvolvido a hipertensão, a excreção renal de sódio e

de água retorna ao normal porque a pressão arterial elevada causa natriurese de pressão e diurese de pressão, de maneira que a ingestão e o débito de sódio e água novamente ficam balanceados. Mesmo quando ocorrem aumentos

acentuados da resistência vascular renal ou reduções do coeficiente capilar

glomerular, a FG, ainda assim, retorna quase aos níveis normais, após o aumento da pressão arterial. Da mesma maneira, quando a reabsorção tubular aumenta,

como ocorre na secreção excessiva de aldosterona, a excreção urinária

inicialmente diminui, mas depois retorna ao normal, à medida que a pressão arterial sobe. Assim, depois do desenvolvimento de hipertensão, pode não existir qualquer outro sinal óbvio de comprometimento da excreção de sódio e água,

além da hipertensão. Como explicado no Capítulo 19, a excreção normal de sódio e de água, em presença de pressão arterial elevada, significa que a natriurese de

pressão e a di urese de pressão foram restauradas com pressão arterial mais elevada.

Hipertensão Causada por Dano Renal Focal e Maior Secreção Renal de

Renina. Se parte do rim estiver isquêmica e a restante não isquêmica, como acontece quando uma artéria renal está acentuadamente constrita, o tecido renal

isquêmico secretará grandes quantidades de renina. Essa secreção leva à maior

formação de angiotensina II, que pode causar hipertensão. A sequência mais

provável de evento que causa essa hipertensão, como discutido no Capítulo 19, é

(1) o próprio tecido isquêmico do rim excreta menor quantidade que a normal de

água e sal; (2) a renina secretada pelo rim isquêmi co, assim como a subsequente formação maior de angiotensina II, afeta o tecido renal não isquêmico, fazendo-o reter também sal e água; e (3) o excesso de sal e água causa hipertensão do modo usual.

Tipo semelhante de hipertensão pode resultar quando áreas focais de um ou de

ambos os rins ficam isquêmicas, em decorrência de arteriosclerose ou de lesão vascular em porções específicas dos rins. Quando isso ocorre, os néfrons

isquêmicos excretam menos sal e água, mas secretam maior quantidade de renina, o que causa maior formação de angiotensina II. Os níveis elevados de angiotensina II comprometem, então, a capacidade dos néfrons adjacentes, de

outra forma normais, de excretar sódio e água. Consequentemente, o paciente

desenvolve hipertensão, que restaura a excreção total de sódio e água pelo rim,

de modo a manter o equilíbrio entre a ingestão e o débito de sal e água, mas à

custa de pressão sanguínea elevada.

Doenças Renais que Provocam Perda de Néfrons Completos Levam à

Doença Renal Crônica Mas Podem Não Causar Hipertensão

A perda de grande número de néfrons inteiros, como ocorre na perda de um rim

e parte do outro rim, quase sempre leva à doença renal crônica se a quantidade

de tecido perdida for suficientemente grande. Se os néfrons restantes estiverem

normais e a ingestão de sal não for excessiva, essa condição poderá não causar

hipertensão clinicamente significativa, porque mesmo o ligeiro aumento da

pressão sanguínea aumentará a FG e diminuirá a reabsorção de sódio nos

néfrons sobreviventes o bastante para promover excreção suficiente de água e sal

na urina, mesmo com os poucos néfrons que permanecem intactos. Entretanto,

um paciente com esse tipo de anormalidade pode ficar seriamente hipertenso se

estresses adicionais forem impostos, como a ingestão de grande quantidade de

sal. Nesse caso, os rins simplesmente não conseguem eliminar quantidades

adequadas de sal para pressão arterial normal com o pequeno número de néfrons

funcionais restantes. A pressão sanguínea aumentada restaura a excreção de sal

e água para corresponder a ingestão de sal e água sob condições estáveis.

O tratamento eficaz da hipertensão exige que a capacidade renal de excretar sal

e água seja aumentada, tanto pela elevação da FG quanto pela diminuição da

reabsorção tubular, de modo que o equilíbrio entre a ingestão e excreção de sal e

de água possa ser mantido com pressões arteriais baixas. Esse efeito pode ser

realizado por fármacos que bloqueiam o efeito de sinais hormonais e nervosos

que levam o rim a reter sal e água (p. ex., com bloqueadores b-adrenérgicos,

antagonistas dos receptores de angiotensina ou inibidores da enzima conversora

de angiotensina), com fármacos que vasodilatam os rins e aumentam o FG (p. ex.,

bloqueadores dos canais de cálcio) ou por fármacos diuréticos que inibem

diretamente a reabsorção tubular de sal e água.

Distúrbios Tubulares Específicos

No Capítulo 28 apontou-se que diversos mecanismos são responsáveis por

transportar diferentes substâncias individuais pelas membranas do epitélio tubular.

No Capítulo 3 apontou-se também que cada enzima celular e cada proteína

transportadora são formadas em resposta ao gene respectivo no núcleo. Se algum

gene necessário estiver ausente ou anormal, os túbulos podem ser deficientes em

uma das proteínas transportadoras ou uma das enzimas necessárias para o

transporte de soluto pelas células do epitélio tubular renal. Em outros casos,

quantidade muito grande da enzima ou da proteína transportadora é produzida.

Assim, muitos distúrbios tubulares hereditários ocorrem por causa do transporte anormal de substâncias individuais ou grupos de substâncias através da

membrana tubular. Além disso, o dano à membrana do epitélio tubular, por toxinas ou por isquemia, pode causar importantes distúrbios tubulares renais.

Glicosúria Renal — Os Rins não Reabsorvem a Glicose. Na glicosúria renal,

a concentração sanguínea de glicose pode ser normal, mas o mecanismo de transporte para a reabsorção tubular de glicose se apresenta bastante limitado ou

ausente. Consequentemente, a despeito do nível normal de glicose no sangue,

grandes quantidades de glicose passam para a urina todos os dias. Na medida em que o diabetes melito também está associado à presença de glicose na urina,

deve-se descartar glicosúria renal, condição relativamente benigna, antes do

diagnóstico de diabetes melito.

Aminoacidúria — Os Rins não Reabsorvem Aminoácidos. Alguns

aminoácidos compartilham de sistemas mútuos de transporte para sua

reabsorção, enquanto outros aminoácidos têm seus próprios sistemas distintos de transporte. Em casos raros, uma condição denominada aminoacidúria

generalizada resulta da reabsorção deficiente de todos os aminoácidos; com mais frequência, as deficiências de sistemas de transporte específicos podem resultar

em (1) cistinúria essencial, na qual grandes quantidades de cistina deixam de ser reabsorvidas e geralmente cristalizam na urina, formando cálculos renais; (2) glicinúria simples, na qual a glicina não é reabsorvida; ou (3) beta-

aminoisobutiricoacidúria, condição presente em cerca de 5% de todas as pessoas,

mas aparentemente sem significância clínica maior.

Hipofosfatemia Renal — Os Rins não Reabsorvem Fosfato. Na

hipofosfatemia renal, os túbulos renais não reabsorvem grandes quantidades de íons fosfato quando a concentração de fosfato dos líquidos corporais está muito

diminuída. Essa condição geralmente não causa anormalidades imediatas sérias,

porque a concentração de fosfato no líquido extracelular pode variar bastante sem causar disfunção celular importante. Durante período prolongado, o nível baixo de fosfato causa menor calcificação dos ossos e a pessoa desenvolve raquitismo.

Esse tipo de raquitismo é refratário à terapia com vitamina D, em contraste com a

rápida resposta do tipo usual de raquitismo, como discutido no Capítulo 80.

Acidose Tubular Renal — Os Túbulos não Secretam Íons Hidrogênio. Na

acidose tubular renal, os túbulos renais são incapazes de secretar quantidades adequadas de íons hi drogê nio. Consequentemente, grandes quantidades de bicarbonato de sódio são continuamente perdidas na urina, causando estado

contínuo de acidose metabólica, como discutido no Capítulo 31. Esse tipo de

anormalidade renal pode ser ocasionado por distúrbios hereditários ou pode

decorrer de lesão difusa dos túbulos renais.

Diabetes Insípido Nefrogênico — Os Rins não Respondem ao Hormônio

Antidiurético. Às vezes, os túbulos renais não respondem ao hormônio

antidiurético, fazendo com que grande quantidade de urina diluída seja excretada.

Desde que a pessoa tenha bom aporte de água, essa condição raramente causa

dificuldades graves. Entretanto, quando quantidade adequada de água não está

disponível, a pessoa fica rapidamente desidratada.

Síndrome de Fanconi — Defeito Reabsortivo Generalizado dos Túbulos

Renais. A síndrome de Fanconi, em geral, está associada ao aumento da

excreção urinária de praticamente todos os aminoácidos, da glicose e dos

fosfatos. Em casos graves, outras manifestações também são observadas, como

(1) falta da reabsorção de bicarbonato de sódio, resultando em acidose

metabólica; (2) maior excreção de potássio e, às vezes, de cálcio; e (3) diabetes

insípido nefrogênico.

Existem múltiplas causas da síndrome de Fanconi, que resulta da incapacidade

generalizada das células tubulares renais de transportar diversas substâncias.

Algumas dessas causas incluem (1) defeitos hereditários nos mecanismos de

transporte celular; (2) toxinas ou fármacos que lesam as células do epitélio tubular

renal; e (3) lesão das células tubulares renais em decorrência de isquemia. As

células tubulares proximais são especialmente afetadas na síndrome de Fanconi

causada por lesão tubular, já que elas reabsorvem e secretam muitos dos

fármacos e das toxinas que podem provocar danos.

Síndrome de Bartter — Diminuição de Sódio, Cloreto, Potássio e

Reabsorção nas Alças de Henle. A síndrome de Bartter é um raro distúrbio

autossômico recessivo causado pelo comprometimento da função do

cotransportador de 1-sódio, 2-cloreto, 1-potássio, ou por defeito nos canais de

potássio na membrana luminal, ou nos canais de cloreto na membrana basolateral

da parte espessa da alça de Henle. Esses distúrbios resultam no aumento da

excreção de água, sódio, cloreto, potássio e cálcio pelos rins. A perda de sal e de

água leva à leve depleção do volume, resultando na ativação do sistema renina-

angiotensina-aldosterona. A aldosterona aumen tada e o alto fluxo tubular distal,

devido ao comprometimento da reabsorção da alça de Henle, estimulam a

secreção de potássio e de hidrogênio pelos túbulos coletores, levando à‐

hipocalemia e à alcalose metabólica.

Síndrome de Gitelman — Diminuição da Reabsorção de Cloreto de Sódio

pelos Túbulos Distais. A síndrome de Gitelman é um distúrbio autossômico

recessivo do cotransportador de sódio-cloreto sensível à tiazida nos túbulos

renais. Pacientes com síndrome de Gitelman apresentam algumas das mesmas características dos pacientes com síndrome de Bartter — discreta perda de água e

sal, leve depleção no volume de água, e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona — apesar de essas anormalidades serem geralmente menos graves em pessoas com síndrome de Gitelman.

Como os defeitos tubulares na síndrome de Bartter ou de Gitelman não podem

ser corrigidos, o tratamento costuma estar focado na reposição das perdas de

cloreto de sódio e potássio. Alguns estudos sugerem que o bloqueio da síntese de

prostaglandinas, com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e administração de antagonistas da aldosterona, como a espironolactona, pode ser

útil na correção da hipocalemia.

Síndrome de Liddle — Aumento da Reabsorção de Sódio. A síndrome de

Liddle é um distúrbio autossômico dominante raro, resultantes de várias mutações

nos canais de sódio epitelial sensíveis à amilorida (CENa) nos túbulos distais e

coletores. Essas mutações causam atividade excessiva dos CENa, resultando no aumento da reabsorção de sódio e de água, hipertensão, e alcalose metabólica

similar às mudanças que ocorrem com excesso de secreção de aldosterona (aldosteronismo primário).

No entanto, pacientes com síndrome de Liddle têm os níveis de aldosterona

elevados devido à retenção de sódio e diminuição compensatória nos níveis da secreção de renina e angiotensina II, que, por sua vez, diminuem a secreção adrenal de aldosterona. Felizmente, a síndrome de Liddle pode ser tratada com o

diurético amilorida, que bloqueia a excessiva atividade da CENa.

Tratamento da Insuficiência Renal por Transplante ou Diálise com Rim

Artificial

A perda grave da função renal, tanto aguda quanto cronicamente, é ameaça à

vida e requer remoção de resíduos tóxicos e restauração do volume e da composição dos líquidos corporais ao normal. Isso pode ser conseguido pelo

transplante de rim ou por diálise com rim artificial. Nos Estados Unidos 600 mil

pacientes estão recebendo atualmente alguma forma de terapia para DRT).

O transplante bem-sucedido de doador único de rim para paciente com DRT

pode restaurar a função renal em um nível que é suficiente para manter,

essencialmente, a homeostasia normal dos líquidos e eletrólitos corporais. Cerca de 18.000 transplantes de rim são realizados anualmente nos Estados Unidos.

Pacientes que receberam transplante de rim, em geral, vivem mais e têm menos

problemas de saúde do que os que são mantidos em diálise. A manutenção da terapia imunossupressora é necessária a quase todos os pacientes para ajudar a

prevenir a rejeição aguda e perda do rim transplantado. Os efeitos adversos dos

fármacos que suprimem o sistema imune incluem aumento do risco de infecções e

de alguns tipos de câncer, embora a quantidade de terapia imunossupressora

possa muitas vezes ser reduzida ao longo do tempo, para reduzir significati‐

vamente estes riscos.

Nos Estados Unidos, 400 mil pessoas com insuficiência renal irreversível ou

remoção total do rim estão sendo mantidas cronicamente por diálise por rins

artificiais. A diálise também é utilizada em determinados tipos de injúria renal

aguda, pode-se usar rim artificial para estabilizar o paciente até que seus rins

reassumam suas funções normais. Se a perda da função renal for irreversível,

será preciso fazer diálise cronicamente para manter a vida. Como a diálise não

consegue manter a composição inteiramente normal do líquido corporal e não

pode substituir todas as múltiplas funções realizadas pelos rins, a saúde dos

pacientes mantidos com o uso de rins artificiais, na maior parte das vezes,

permanece comprometida de modo significativo.

Princípios Básicos da Diálise

O princípio básico do rim artificial é o de passar o sangue por diminutos canais

sanguíneos limitados por delgada membrana. No outro lado da membrana passa o

líquido dialisador, para o qual as substâncias indesejáveis no sangue passam por

difusão.

A Figura 32-8 mostra os componentes de tipo de rim artificial, no qual o sangue

flui continuamente entre duas membranas finas de celofane; por fora da

membrana fica o líquido dialisador. O celofane é suficientemente poroso para

permitir que os constituintes do plasma, exceto as proteínas plasmáticas, se

difundam em ambas as direções — do plasma para o líquido dialisador ou do

líquido dialisador de volta ao plasma. Se a concentração da substância for maior

no plasma do que no líquido dialisador, ocorrerá transferência efetiva da

substância do plasma para o líquido dialisador.

A intensidade da movimentação do soluto pela membrana dialisadora depende

(1) do gradiente de concentração do soluto entre as duas soluções; (2) da

permeabilidade da membrana ao soluto; (3) da área de superfície da membrana; e

(4) do período de tempo em que sangue e líquido permanecem em contato com a

membrana.

Assim, a intensidade máxima da transferência de soluto ocorre, inicialmente,

quando o gradiente de concentração é maior (quando começa a diálise) e diminui

à medida que o gradiente de concentração se dissipa. Em sistema de fluxo, como

é o caso da “hemodiálise”, no qual o sangue e o líquido dialisador fluem pelo rim

artificial, a dissipação do gradiente de concentração pode ser reduzida, e a difusão do soluto que atravessa a membrana pode ser otimizada aumentando-se a vazão

do sangue, do líquido dialisador ou de ambos.

Na operação normal do rim artificial, o sangue flui contínua ou intermitentemente

e volta à veia. A quantidade total de sangue no rim artificial, a qualquer momento, é em geral inferior a 500 mililitros, a intensidade do fluxo pode ser de várias centenas de mililitros por minuto, e a área total da superfície de difusão fica entre

0,6 e 2,5 metros quadrados. Para evitar a coagulação do sangue no rim artificial,

injeta-se pequena quantidade de heparina no sangue, na sua entrada no rim artificial. Além da difusão dos solutos, pode ser produzida a transferência da

massa de solutos e de água pela aplicação de pressão hidrostática para forçar o

líquido e os solutos através das membranas do dialisador; essa filtração é denominada fluxo de massa ou hemo filtração.

Figura 32-8. Princípios da diálise com rim artificial.

 

Líquido Dialisador

A Tabela 32-7 compara os constituintes do líquido dialisador típico com os do

plasma normal e do plasma urêmico. Note que as concentrações de íons e de

outras substâncias no líquido dialisador não são iguais às concentrações no plasma normal ou no plasma urêmico. Em vez disso, são ajustadas aos níveis

necessários para causar o movimento apropriado de água e solutos através da membrana durante a diálise.

Note também que não existe fosfato, ureia, urato, sulfato ou creatinina no líquido

dialisador; entretanto, essas substâncias estão presentes em concentrações elevadas no sangue urêmico. Assim, quando o paciente urêmico é dialisado,

essas substâncias são perdidas em grande quantidade para o líquido dialisador.

A eficácia do rim artificial pode ser expressa em termos da quantidade de

plasma que é depurada de diferentes substâncias a cada minuto, o que, como

discutido no Capítulo 28, é o meio primário de expressar a eficácia funcional dos próprios rins de livrar o corpo de substâncias indesejáveis. A maioria dos rins artificiais consegue eliminar ureia do plasma na intensidade de 100 a 225 mL/min,

o que mostra que, pelo menos em termos de excreção de ureia, o rim artificial

pode funcionar tão rapidamente quanto dois rins normais juntos, cuja depuração de ureia é de apenas 70 mL/min. Contudo, o rim artificial é usado por apenas 4 a 6

horas por dia, três vezes por semana. Portanto, a depuração total do plasma é ainda, consideravelmente, limitada, quando o rim artificial substitui os rins normais.

Além disso, é importante ter em mente que o rim artificial não pode substituir algumas das outras funções dos rins, como a secreção de eritropoetina, necessária para a produção de hemácias.

 

Tabela 32-7 Comparação do Líquido Dialisador ao Plasma Normal e Urêmico

Constituinte Plasma Normal Líquido Dialisador Plasma Urêmico

Eletrólitos (mEq/L)

Na+ 142 133 142

K+ 5 1,0 7

Ca++ 3 3,0 2

Mg++ 1,5 1,5 1,5

Cl− 107 105 107

HCO − 24 35,7 14 3

Lactato− 1,2 1,2 1,2

HPO = 3 0 9 4

Urato− 0,3 0 2

Sulfato= 0,5 0 3

Não eletrólitos

Glicose 100 125 100

Ureia 26 0 200

Creatinina 1 0 6

 

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UNIDADE VI 

 

Células Sanguíneas, Imunidade e

 

Coagulação Sanguínea

 

RESUMO DA UNIDADE

 

CAPÍTULO 33 - Hemácias, Anemia e Policitemia

Hemácias (Eritrócitos)

Anemias

Policitemia

CAPÍTULO 34 - Resistência do Corpo à Infecção: I.

Leucócitos, Granulócitos, Sistema

Monócito‐Macrófago e Inflamação

Leucócitos (Glóbulos Brancos)

Neutrófilos e Macrófagos Defendem Contra as Infecções

O Sistema Celular Monócito‐Macrófago (Sistema

Reticuloendotelial)

Inflamação: o Papel dos Neutrófilos e Macrófagos

Eosinófilos

Basófilos

Leucopenia

Leucemia

CAPÍTULO 35 - Resistência do Corpo à Infecção: II.

Imunidade e Alergia

Imunidade Adquirida (Adaptativa)

Alergia e Hipersensibilidade

CAPÍTULO 36 - Tipos Sanguíneos; Transfusão;

Transplante de Tecidos e de Órgãos

A Antigenicidade Causa Reações Imunes do Sangue

Tipos Sanguíneos ABO

Tipos Sanguíneos Rh

Transplante de Tecidos e Órgãos

CAPÍTULO 37 - Hemostasia e Coagulação Sanguínea

Eventos na Hemostasia

Mecanismo da Coagulação Sanguínea

Condições Que Causam Sangramento Excessivo em Seres

Humanos

Condições Tromboembólicas

Anticoagulantes para Uso Clínico

Testes de Coagulação Sanguínea

 

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