Fármacos que afetam os gânglios autônomos

usos clínicos (p. 186).

 

FÁRMACOS QUE AFETAM OS GÂNGLIOS AUTÔNOMOS

 

Estimulantes ganglionares

A maioria dos agonistas do nAChR atua ou nos nAChR neuronais

(ganglionares e do SNC) ou nos receptores musculares estriados (placa

motora), mas não em ambos, exceto no caso de nicotina e de ACh (Tabela

14.6).

A nicotina e a lobelina são aminas terciárias encontradas nas folhas do

tabaco e da lobélia, respectivamente. A nicotina faz parte do folclore da

farmacologia, pois era a substância presente na ponta do pincel de Langley

que estimulava as fibras musculares quando aplicada na região da placa

motora terminal e que levou esse pesquisador a postular, em 1905, a

existência de uma “substância receptiva” situada na superfície das fibras

(ver Capítulo 13). A epibatina, encontrada na pele de sapos venenosos, é

um agonista nicotínico muito potente, seletivo para receptores ganglionares

e neuronais. Verificou-se, um tanto inesperadamente, que esse composto é

um potente analgésico (ver Capítulo 43), embora seus efeitos autônomos

adversos tenham impedido sua utilização clínica. A vareniclina, um

agonista sintético relativamente seletivo para os receptores neuronais, é

utilizada (assim como a própria nicotina) para o tratamento da dependência

de nicotina (ver Capítulo 50). Por outro lado, esses fármacos são usados

apenas como ferramentas experimentais.

Eles desencadeiam respostas periféricas complexas associadas à

estimulação generalizada dos gânglios autônomos. Os efeitos da nicotina

sobre o trato gastrintestinal e as glândulas sudoríparas são familiares para os

fumantes neófitos (ver Capítulo 50), embora geralmente insuficientes para

agir como desestimulantes eficazes.

Usos clínicos dos antagonistas muscarínicos

 

Cardiovascular

• No tratamento da bradicardia sinusal (p. ex., após infarto agudo do miocárdio; ver

Capítulo 22): por exemplo, atropina.

 

Oftálmico

• Na dilatação da pupila: por exemplo, colírio de tropicamida ou ciclopentolato.

 

Neurológico

• Na prevenção da cinetose: por exemplo, hioscina

• No parkinsonismo (ver Capítulo 41), principalmente para neutralizar os distúrbios de

movimento causados por fármacos antipsicóticos (ver Capítulo 47): por exemplo,

benzexol, benztropina.

 

Respiratório

• Na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica (ver Capítulo 29): ipratrópio ou

tiotrópio por inalação.

 

Cuidados paliativos

• Cólicas intestinais e secreções respiratórias/salivação excessivas: hioscina ou glicopirrônio.

 

Pré-medicação anestésica

• Para reduzir secreções: por exemplo, atropina e hioscina (os atuais anestésicos são

pouco irritantes [ver Capítulo 42]; por essa razão, isso é menos importante do que no

passado).

 

Gastrintestinal

Para facilitar a endoscopia e a radiologia gastrintestinal ao relaxar a musculatura lisa

•

gastrintestinal (ação antiespasmódica; ver Capítulo 31); por exemplo, butilbrometo de

hioscina

• Como antiespasmódico na síndrome do cólon irritável ou na doença diverticular do cólon;

por exemplo, dicicloverina (diciclomina).

 

Trato urinário

• Para alívio de sintomas de bexiga hiperativa: por exemplo, oxibutinina, tolterodina,

darifenacina.

 

Fármacos bloqueadores ganglionares

Os fármacos bloqueadores ganglionares são utilizados de forma

experimental para estudar a função autônoma, mas a sua utilização clínica

está ultrapassada. O bloqueio ganglionar pode ocorrer por meio de vários

mecanismos:

 

• Pela interferência na liberação da ACh, como ocorre na junção

neuromuscular (ver Capítulo 13)

• Pela despolarização prolongada. Após uma estimulação inicial, a

nicotina (Figura 14.4) é capaz de bloquear os gânglios dessa forma,

assim como a própria ACh quando a colinesterase está inibida,

prolongando assim a sua ação sobre a membrana pós-sináptica

• Pela interferência na ação pós-sináptica da ACh bloqueando os

receptores nicotínicos neuronais ou os canais iônicos a eles associados.

 

▼ Em meados do século passado, Paton e Zaimis investigaram um

grupo de compostos biquaternários lineares. Compostos com cinco ou

seis átomos de carbono (o hexametônio é clinicamente obsoleto, mas é

conhecido como tendo sido o primeiro agente anti-hipertensor eficaz) na

cadeia metileno ligando dois grupos quaternários produziam bloqueio

ganglionar.3

 

■ Efeitos dos fármacos bloqueadores ganglionares

Os efeitos dos fármacos bloqueadores ganglionares são variados, pois

ambas as divisões do sistema nervoso autônomo são bloqueadas de modo

indiscriminado. A descrição do “homem de hexametônio” feita por Paton é

perfeita:

▼ É um homem de cútis rosada, exceto quando permanece em pé em

uma fila por longo tempo. Nessa situação, pode ficar pálido e desmaiar.

Seu aperto de mão é quente e seco. É uma companhia calma e

descontraída: por exemplo, é capaz de rir, mas não consegue chorar,

porque não tem lágrimas. A história mais despudorada não o fará corar,

e a pior das circunstâncias não o fará empalidecer. Seu colarinho e suas

meias estão sempre limpos e com odor adocicado. Veste cinta, e quando

encontrado na rua, pode estar um tanto inquieto (a cinta comprime o

reservatório vascular visceral, e sua inquietude está relacionada com a

manutenção do retorno venoso das pernas). Não gosta de falar muito, a

não ser que tenha algo para umedecer a boca e a garganta secas. É

hipermétrope e fica facilmente cego diante de uma luz brilhante. A

vermelhidão de seus olhos pode sugerir hábitos irregulares e, de fato,

sua cabeça é um tanto fraca. No entanto, sempre se comporta como um

cavalheiro e nunca arrota ou soluça. Costuma sentir frio e está sempre

bem agasalhado. Mas sua saúde é boa: não tem frieiras, e as doenças da

civilização moderna, a hipertensão e a úlcera péptica, não o afetam. É

magro, porque tem pouco apetite, nunca sente fome, e seu estômago não

ronca. Costuma ter prisão de ventre, por isso consome muita parafina

líquida. Quando envelhecer, sofrerá de retenção urinária e disfunção

erétil, mas não terá frequência, urgência nem estrangúria (i. e., micção

lenta e dolorosa). Não se sabe ao certo como será seu fim, mas, talvez,

se não se cuidar, se comer cada vez menos e ficar cada vez mais frio,

venha a afundar em um coma hipoglicêmico assintomático e morrerá,

como foi proposto para o universo: um tipo de morte por entropia.

(De Paton, W.D.M., 1954. The principles of ganglion block. Lectures on

the Scientific Basis of Medicine, Vol. 2.)

Na prática, o efeito principal é uma queda acentuada da pressão arterial, o

que resulta principalmente no bloqueio dos gânglios simpáticos, que causa

vasodilatação arteriolar e o bloqueio dos reflexos cardiovasculares. A

venoconstrição, que ocorre geralmente quando uma pessoa fica em pé e

impede a queda da pressão venosa central e do débido cardíado, está

reduzida. O ato de ficar em pé, portanto, causa queda súbita da pressão

arterial (hipotensão postural), que pode causar desmaios. A vasodilatação

dos vasos da musculatura esquelética que ocorre durante o exercício físico

costuma ser acompanhada de vasoconstrição em outros locais (p. ex., na

área esplâncnica) produzida pela atividade simpática. Os bloqueadores

ganglionares previnem esse ajuste, de modo que a resistência periférica

global cai, levando à hipotensão pós-exercício.

 

Fármacos bloqueadores neuromusculares

Os fármacos capazes de bloquear a transmissão neuromuscular agem na

região pré-sináptica, inibindo a síntese ou a liberação de ACh, ou na região

pós-sináptica.

O bloqueio neuromuscular é um complemento importante à anestesia

geral (ver Capítulo 42). Todos os fármacos utilizados para este fim têm ação

pós-sináptica, seja (a) bloqueando os receptores de ACh (em alguns casos, o

canal iônico), ou (b) ativando receptores de ACh, e assim causando uma despolarização persistente na placa motora terminal. O suxametônio (pp.

189-190) é o único bloqueador de despolarização na prática clínica, ao

passo que todos os outros fármacos utilizados são agentes não

despolarizantes.

 

Agentes bloqueadores não despolarizantes

Em um experimento que ficou famoso, Claude Bernard mostrou, em 1856,

que o “curare” causa paralisia por bloqueio da transmissão neuromuscular, e

não por abolir a condução nervosa ou a contratilidade muscular. O curare é

uma mistura de alcaloides de ocorrência natural encontrados em várias

plantas da América do Sul e utilizados como veneno de flechas por índios

sul-americanos. O componente mais importante é a tubocurarina, que é

muito pouco utilizada na medicina clínica, pois foi substituída por fármacos

sintéticos com melhores propriedades. Os mais importantes são o

pancurônio, o vecurônio, o cisatracúrio e o mivacúrio (Tabela 14.7), que

diferem essencialmente na duração da sua ação. Todas essas substâncias são

compostas de amônio quaternário e, por isso, são mal absorvidas4 (são

administradas por via intravenosa) e normalmente são bem excretadas pelos

rins. Não atravessam a placenta, o que é importante para a utilização na

anestesia obstétrica.

 

Tabela 14.6 Agonistas e antagonistas dos receptores

nicotínicos.

Fármaco(s) Local principal Tipo de ação Observações

Agonistas

Nicotina Estimulação seguida de Ver Capítulo 50

Gânglios autônomos

bloqueio

SNC Estimulação

Gânglios autônomos

Estimulação –

Lobelina

Terminações nervosas

Estimulação

sensitivas

Isolada da pele de rã

Epibatidina Gânglios autônomos, SNC Estimulação Altamente potente

Sem uso clínico

 

SNC Usada para a dependência de nicotina (ver

Vareniclina Estimulação

Capítulo 50)

Gânglios autônomos

Empregado na clínica como relaxante

Suxametônio Junção neuromuscular Bloqueio por despolarização

muscular

Decametônio Junção neuromuscular Bloqueio por despolarização Sem uso clínico

Antagonistas

Hexametônio Gânglios autônomos Bloqueio da transmissão Sem uso clínico

Redução da pressão arterial em cirurgia

Trimetafana Gânglios autônomos Bloqueio da transmissão

(uso raro)

Tubocurarina Junção neuromuscular Bloqueio da transmissão Atualmente, seu uso é raro

Pancurônio

Amplamente utilizados como relaxantes

Atracúrio Junção neuromuscular Bloqueio da transmissão

musculares em anestesia

Vecurônio

SNC, sistema nervoso central.

Fármacos que atuam sobre os gânglios autônomos

 

Estimulantes ganglionares

• Esses compostos englobam nicotina, dimetilfenil-piperazínio (DMPP)

• Tanto os gânglios simpáticos quanto os parassimpáticos são estimulados e, por isso, os

efeitos são complexos e incluem taquicardia e aumento da pressão arterial; efeitos

variáveis sobre a motilidade e as secreções gastrintestinais; aumento das secreções

brônquica, salivar e sudorípara. Há efeitos resultantes da estimulação de outras estruturas

neuronais, que incluem as terminações nervosas sensitivas e noradrenérgicas

• A estimulação dos gânglios pode ser seguida de bloqueio por despolarização

• A nicotina também causa efeitos importantes sobre o sistema nervoso central

• A utilização terapêutica é limitada à cessação do tabagismo (nicotina e vareniclina).

 

Bloqueadores ganglionares

• Esses compostos englobam hexametônio e tubocurarina (e também nicotina; p. 185)

• Bloqueiam todos os gânglios autônomos e entéricos. Principais efeitos: hipotensão e

perda dos re exos cardiovasculares, inibição de secreções, paralisia gastrintestinal,

comprometimento da micção

• São clinicamente obsoletos (historicamente: o primeiro fármaco no tratamento da

hipertensão arterial).

 

■ Mecanismo de ação

Os agentes bloqueadores não despolarizantes atuam como antagonistas

competitivos (ver Capítulo 2) dos receptores da ACh situados na placa

terminal.

▼ A quantidade de ACh liberada por um impulso nervoso geralmente

excede em várias vezes o número de moléculas necessário para

desencadear um potencial de ação na fibra muscular. Portanto, é

necessário bloquear de 70 a 80% dos receptores para que a transmissão

seja, de fato, interrompida. Em cada fibra muscular, a transmissão é do

tipo “tudo ou nada”, de modo que diferentes graus de bloqueio

correspondem a porcentagens diferentes de fibras musculares não

responsivas. Nessa situação, quando a amplitude do ppt em todas as

fibras está próxima do limiar (um pouco acima em algumas e um pouco

abaixo em outras), pequenas variações na quantidade do transmissor

liberado, ou na velocidade com que ele é destruído, terão grande efeito

sobre a porcentagem de fibras que se contraem. Consequentemente, o

grau do bloqueio varia de acordo com diversas circunstâncias

fisiológicas (p. ex., frequência da estimulação, temperatura e atividade

da colinesterase), que de outra forma têm efeito pequeno sobre a

eficiência da transmissão.

 

Tabela 14.7 Características dos fármacos bloqueadores

neuromusculares.a

 

Velocidade de Duração da Principais efeitos

Fármaco Observações

início ação colaterais

Hipotensão (bloqueio Alcaloide vegetal. Atualmente, seu uso é

ganglionar + liberação de raro

 

Tubocurarina Lenta (> 5 histamina) Longa (1 a 2 h) O alcurônio é um derivado semissintético min)

Broncoconstrição (liberação com propriedades similares, mas com

de histamina) menos efeitos colaterais

Pancurônio Intermediária Longa (1 a 2 h) Taquicardia modesta Primeiro composto com base esteroide

(2 a 3 min)

Hipertensão Melhor per l de efeitos colaterais que a

tubocurarina

Amplamente utilizado

O pipecurônio é similar

Amplamente utilizado

Eventualmente, causa paralisia

Intermediária prolongada, provavelmente graças a um

Vecurônio Intermediária Poucos efeitos colaterais

(30 a 40 min) metabólito ativo

O rocurônio é similar, com início mais

rápido

Mecanismo de eliminação incomum

(degradação química não enzimática

espontânea no plasma); degradação

retardada pela acidose

Amplamente utilizado

Intermediária Hipotensão transitória

Atracúrio Intermediária (< 30 min) O doxacúrio é quimicamente similar, mas (liberação de histamina)

estável no plasma, o que lhe dá uma

duração de ação prolongada

O cisatracúrio é o isômero ativo puro do

atracúrio, mais potente, mas com menor

liberação de histamina

Fármaco novo, quimicamente similar ao

atracúrio, mas inativado rapidamente

pela colinesterase plasmática (por isso,

Rápida (~ 2 Curta (~ 15 Hipotensão transitória

Mivacúrio tem ação mais prolongada em pacientes

min) min) (liberação de histamina)

com doença hepática ou de ciência

genética de colinesterase [p. 189 e ver

Capítulo 12])

Suxametônio Rápida Curta (~ 10 Bradicardia (efeito agonista Atua despolarizando a placa terminal

min) muscarínico) (efeito agonista nicotínico) – o único

fármaco desse tipo ainda em uso

Arritmias cardíacas

(aumento da concentração A paralisia é precedida de fasciculações

de K+ do plasma – evitar musculares transitórias em pacientes com

Duração da ação curta por causa da

queimaduras ou

hidrólise pela colinesterase plasmática

traumatismos graves)

(ação prolongada em pacientes com

Aumento da pressão doença hepática ou de ciência genética

intraocular (efeito agonista de colinesterase plasmática) nicotínico sobre os músculos

Utilizado em procedimentos curtos (p.

extraoculares)

ex., intubação traqueal,

Dor muscular no pós- eletroconvulsoterapia) operatório

O rocurônio tem início e recuperação

similares e menos efeitos indesejáveis

a Ver as estruturas químicas em Hardman, J.G., Limbird, L.E., Gilman, A.G., Goodman-Gilman A. et al., 2001. Goodman and

Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. McGraw-Hill, New York.

 

Os agentes bloqueadores não despolarizantes também bloqueiam

autorreceptores pré-sinápticos facilitadores, inibindo, assim, a liberação da

ACh durante a estimulação repetitiva do nervo motor, resultando no

fenômeno da “fadiga tetânica”, usada por anestesistas para monitorar a

recuperação pós-operatória da transmissão neuromuscular.

 

■ Efeitos dos fármacos bloqueadores não despolarizantes

Os efeitos dos agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes

são principalmente resultantes da paralisia motora, embora alguns deles

também produzam efeitos autônomos clinicamente significativos.

▼ Os primeiros músculos a serem afetados são os músculos

extrínsecos do olho (provocando visão dupla), característico da

miastenia gravis, que é causada por autoanticorpos contra os nAChR

(pp. 195-196), e os pequenos músculos da face, dos membros e da

faringe (causando dificuldade para deglutir). Os músculos da respiração

são os últimos a serem afetados e os primeiros a se recuperarem. Um

experimento realizado em 1947, no qual um heroico voluntário foi

completamente curarizado enquanto consciente sob ventilação artificial,

estabeleceu essa sequência ordenada da paralisia e mostrou que a

consciência e a percepção da dor permaneceram totalmente normais,

mesmo quando a paralisia era completa.5

Efeitos adversos

Um efeito indesejado importante da tubocurarina é a queda da pressão

arterial, resultante, sobretudo, (a) do bloqueio simpático ganglionar e (b) da

liberação de histamina dos mastócitos (ver Capítulo 18), que também pode

provocar broncospasmo em indivíduos sensíveis. A liberação de histamina

não está associada aos receptores nicotínicos, mas também ocorre com o

atracúrio e o mivacúrio (bem como com alguns fármacos não

relacionados farmacologicamente com os bloqueadores não despolarizantes,

como a morfina; ver Capítulo 43). Outros fármacos bloqueadores não

despolarizantes não apresentam esses efeitos adversos. O pancurônio

também bloqueia os receptores muscarínicos, particularmente no coração, o

que acarreta taquicardia.

Figura 14.6 Velocidade de recuperação de vários fármacos bloqueadores

 

neuromusculares não despolarizantes em humanos. Os fármacos foram administrados por via intravenosa a pacientes prestes a entrar em cirurgia. As doses foram exatamente suficientes para provocar um bloqueio de 100% da tensão tetânica do músculo adutor do polegar estimulado de modo indireto. A recuperação da tensão foi então acompanhada em função do tempo. (De Payne, J.P., Hughes, R., 1981. Br. J. Anaesth. 53, 45.)

 

■ Aspectos farmacocinéticos

Os fármacos bloqueadores neuromusculares são administrados por via

intravenosa. Apresentam diferenças com relação à velocidade de início da

ação e de recuperação (Figura 14.6 e Tabela 14.7).

A maioria dos agentes bloqueadores não despolarizantes é metabolizada

pelo fígado ou eliminada de forma inalterada pela urina, com exceção do

atracúrio, que sofre hidrólise espontânea no plasma, e do mivacúrio, que,

assim como o suxametônio (ver adiante), é hidrolisado pela colinesterase

do plasma. A duração da ação varia de 15 min a 1 a 2 h (ver Tabela 14.7) e,

após esse período, o paciente recupera força suficiente para tossir e respirar

de modo adequado. A via de eliminação é importante, pois muitos pacientes

que se submetem a uma anestesia apresentam algum comprometimento da

função renal ou hepática, que pode intensificar ou prolongar a paralisia de

modo significativo.

O atracúrio foi desenvolvido para ser quimicamente instável em pH

fisiológico (dividindo-se em dois fragmentos inativos por clivagem em um

dos átomos de nitrogênio quaternário), apesar de permanecer estável

quando armazenado em pH ácido. A duração de sua ação é curta, não sendo

afetada pela função renal ou hepática. Contudo, como sua degradação

depende muito do pH, sua ação torna-se consideravelmente mais curta

durante a alcalose respiratória causada por hiperventilação.

Para minimizar as complicações respiratórias, é importante que a

recuperação pós-operatória da força muscular seja rápida. Para reverter a

ação de fármacos não despolarizantes no pós-operatório, em geral,

emprega-se o inibidor de colinesterases neostigmina (Tabela 14.8); sendo

necessária a administração conjunta de atropina para evitar efeitos

parassimpatomiméticos indesejáveis.

▼ Os fármacos anticolinesterásicos ultrapassam a ação inibitória dos

agentes não despolarizantes porque a liberação de ACh, protegida da

hidrólise, pode difundir-se ainda mais dentro da fenda sináptica e

acessar maior área da membrana pós-sináptica. Assim, a chance de uma ■ Efeitos indesejados e perigos do suxametônio

molécula de ACh encontrar um receptor não ocupado, antes de ser

hidrolisada, é aumentada. Esse feito de difusão parece ser mais

importante do que uma verdadeira interação de competição, uma vez

que é improvável que ocorra dissociação apreciável do antagonista no

curto espaço de tempo em que a ACh está presente. Em contraste, o

bloqueio despolarizante não é afetado pelos fármacos

anticolinesterásicos, nem mesmo aumentado por meio da potenciação

da ação despolarizante da ACh endógena.

Uma abordagem alternativa para a reversão do bloqueio neuromuscular

induzido pelo rocurônio ou vecurônio é a utilização de ciclodextrina

sintética, sugamadex, uma macromolécula que liga de forma seletiva os

fármacos esteroides bloqueadores neuromusculares, resultando em um

complexo inativo no plasma (Nicholson et al., 2007). Esse complexo é

então eliminado inalterado na urina. O sugamadex reverte rapidamente o

bloqueio, com poucos efeitos secundários.

 

Agentes bloqueadores despolarizantes

O suxametônio é o único agente despolarizante utilizado na clínica. Existem

várias diferenças no padrão de bloqueio neuromuscular produzido por

mecanismos despolarizantes e não despolarizantes:

 

• A fasciculação, observada com o suxametônio (ver Tabela 14.7) como

um prelúdio para a paralisia, não ocorre com os fármacos não

despolarizantes. A gravidade está ligada à dor muscular pós-operatória

experienciada após a administração de suxametônio

• Desvanecimento tetânico (ver anteriormente) ocorre com os fármacos

bloqueadores não despolarizantes, mas não com o suxametônio, que não

bloqueia os nAChR pré-sinápticos.

O suxametônio apresenta vários efeitos adversos (ver Tabela 14.7), mas

continua sendo utilizado para procedimentos de curta duração, devido à

recuperação rápida que se segue à administração intravenosa.

Bradicardia. Pode ser evitada pelo uso de atropina e é resultante de

ação muscarínica direta.

Liberação de potássio. O aumento da permeabilidade das placas

terminais motoras a cátions faz com que o músculo perca K+ e, como

consequência, ocorra pequena elevação na concentração plasmática de K+.

Normalmente isso não é importante, mas pode ser um problema após

traumatismo, queimaduras ou lesões que provoquem desnervação muscular

(Figura 14.7). A desnervação aumenta a elevação na concentração

plasmática de K+ causada pelo suxametônio, porque leva a uma proliferação

dos receptores da ACh até regiões da fibra muscular distantes das placas

terminais (ver Capítulo 13), de modo que uma área muito maior da

membrana se torna sensível ao suxametônio. A hiperpotassemia resultante

pode ser suficiente para causar arritmia ventricular ou parada cardíaca.

 

Tabela 14.8 Fármacos anticolinesterásicos.

 

Principal local de

Fármaco Estrutura Duração da ação Observações

ação

Utilizado principalmente no

diagnóstico da miastenia gravis

Edrofônio Curta JNM

Ação muito curta para ter uso

terapêutico

Neostigmina Média JNM Utilizada IV para reverter o

bloqueio neuromuscular

competitivo

Utilizada VO no tratamento da

miastenia gravis

Efeitos colaterais viscerais

Utilizada em forma de colírio no

Fisostigmina Média P

tratamento do glaucoma

Utilizada VO no tratamento da

miastenia gravis

Piridostigmina Média JNM

Mais bem absorvida que a

neostigmina e tem duração de

ação mais prolongada

Organofosforado altamente

tóxico, com ação muito

Di os prolongada Longa P

Tem sido utilizado em forma de

colírio em casos de glaucoma

Utilizado em forma de colírio no

tratamento do glaucoma

Ecotiopato Longa P

Ação prolongada; pode causar

efeitos sistêmicos

Convertido em metabólito ativo

pela substituição do enxofre por

oxigênio

Paration Longa –

Utilizado como inseticida, mas

também causa envenenamento

em humanos

Outros fármacos anticolinesterásicos desenvolvidos para o tratamento de demência são descritos no Capítulo 41.

JNM, junção neuromuscular; P, junção pós-ganglionar parassimpática.

 

Aumento da pressão intraocular. Não é usual que os músculos

extraoculares apresentem uma população de fibras com nAChR distribuídos

ao longo do seu comprimento, em vez de estarem localizados na placa

terminal motora. Estes respondem ao suxametônio com uma contração

sustentada, aplicando pressão ao globo ocular. É particularmente importante

evitar esse aumento da pressão quando houver alguma lesão no globo

ocular.

Paralisia prolongada. A ação do suxametônio, administrado como

bolus intravenoso para produzir relaxamento durante a intubação traqueal,

costuma durar apenas 2 a 6 min, pois o fármaco é hidrolisado pela

colinesterase plasmática. Sua ação é prolongada por vários fatores que

reduzem a atividade dessa enzima:

 

• Variantes genéticas, nas quais a colinesterase plasmática é anômala (ver

Capítulo 12). Uma deficiência grave o bastante para aumentar a duração

da ação para 2 h ou mais ocorre aproximadamente em 1 em 3.500

indivíduos. Raramente, a enzima está completamente ausente, e a

paralisia persiste por muitas horas. Os testes bioquímicos da atividade

enzimática no plasma e a sua sensibilidade aos inibidores são utilizados

clinicamente no diagnóstico deste problema; a determinação de

genótipos é possível, mas ainda não é exequível no rastreamento de

rotina, de modo a evitar o problema

• Fármacos anticolinesterásicos. O uso de organofosforados para

tratamento de glaucoma (ver Tabela 14.4) pode inibir a colinesterase

plasmática e prolongar a ação do suxametônio. Os substratos que

competem com a colinesterase plasmática (p. ex., procaína e

propanidida) também podem apresentar esse efeito • Recém-nascidos podem apresentar colinesterase plasmática com baixa

atividade e experimentar paralisia prolongada se forem tratados com

suxametônio.

 

Hiperpirexia maligna. Trata-se de uma condição hereditária rara,

resultante de mutação do canal para liberação de Ca2+ do retículo

endoplasmático (o receptor para rianodina, ver Capítulo 4), que produz

espasmo muscular intenso e elevação surpreendente da temperatura

corporal quando certos fármacos são administrados (ver Capítulo 12). O

suxametônio é atualmente o responsável mais comum, embora um episódio

de hiperpirexia maligna também possa ser precipitado por uma variedade de

outros fármacos. A hiperpirexia maligna está associada a mortalidade

elevada (em torno de 65%), e é tratada com a administração de dantroleno,

um fármaco que inibe a contração muscular ao impedir a liberação de Ca2+

do retículo endoplasmático.