Rang e Dale: Farmacologia
Anestesia equilibrada
intermitentes, como anemia falciforme). Os “cheiradores” de óxido nitroso
estão sujeitos a esse perigo.
ANESTESIA EQUILIBRADA
Apenas no caso de procedimentos cirúrgicos simples seria utilizado
somente um agente anestésico. Em cirurgias complexas, uma gama de
fármacos será administrada, em diferentes tempos, no decorrer do
procedimento. Estes podem incluir a pré-medicação sedativa ou ansiolítica
(p. ex., benzodiazepínico; ver Capítulo 45), um anestésico intravenoso para
indução rápida (p. ex., propofol), um opioide analgésico peroperatório (p.
ex., alfentanila ou remifentanila; ver Capítulo 43), um anestésico
inalatório para a manutenção da anestesia durante a cirurgia (p. ex., óxido
nitroso e isoflurano), um agente bloqueador neuromuscular para produzir o
relaxamento muscular apropriado (p. ex., vecurônio; ver Capítulo 14), por
exemplo, para acesso à cavidade abdominal, um agente antiemético (p. ex.,
ondansetrona; ver Capítulo 31), um antagonista muscarínico para prevenir
ou tratar bradicardia ou para reduzir as secreções brônquicas e salivares (p.
ex., atropina ou glicopirrolato; ver Capítulo 14). Próximo ao final do
procedimento, um agente anticolinesterásico (p. ex., neostigmina; ver
Capítulo 14), para reverter o bloqueio neuromuscular (sugamadex, que se
liga aos fármacos esteroides do bloqueio neuromuscular e os inativa,
podendo também ser usado para este propósito), e analgésicos para o alívio
da dor pós-operatória (p. ex., um opioide, como a morfina e/ou um fármaco
anti-inflamatório não esteroide; ver Capítulo 43). Tais combinações de
fármacos resultam em indução e recuperação muito mais rápidas, evitando
longos (e potencialmente perigosos) períodos de semiconsciência, boa analgesia e relaxamento muscular e também permitem que a cirurgia seja
realizada sem depressão cardiorrespiratória indesejada.
Anestésicos inalatórios individuais
• Os principais agentes em uso atualmente nos países desenvolvidos são o iso urano,
des urano e sevo urano, às vezes suplementados com óxido nitroso
• Como risco raro, porém sério, os anestésicos inalatórios podem causar hipertermia
maligna
• Óxido nitroso:
– Baixa potência, portanto precisa ser combinado com outros agentes
– Rápidas indução e recuperação
– Boas propriedades analgésicas
– Risco de depressão da medula óssea com a administração prolongada
– Acumula-se nas cavidades gasosas
• Iso urano:
– Similar ao en urano, porém sem propriedades epileptogênicas
– Pode precipitar isquemia miocárdica nos pacientes com doença coronariana
– Irritante para o trato respiratório
• Des urano:
– Similar ao iso urano, porém com início e recuperação mais rápidos
– Irritante respiratório; assim, pode causar tosse e laringospasmo
– Útil para uso em cirurgias pequenas (alta no mesmo dia)
• Sevo urano:
– Similar ao des urano, sem irritação respiratória.
Usos clínicos dos anestésicos gerais
• Os anestésicos intravenosos são usados para:
– Indução da anestesia (p. ex., propofol ou tiopental)
– Manutenção da anestesia durante a cirurgia (“anestesia intravenosa geral”, p. ex.,
propofol, às vezes em combinação com relaxantes musculares e analgésicos)
• Os anestésicos inalatórios (gases ou líquidos voláteis) são usados para a manutenção da
anestesia. Os pontos a observar são:
– Os anestésicos voláteis (p. ex., iso urano, sevo urano) são liberados no ar, com
oxigênio ou com misturas oxigênio-óxido nitroso como gás transportador
– O óxido nitroso deve sempre ser administrado com oxigênio
– Devido ao seu potencial de indução de hepatotoxicidade, o halotano foi
amplamente substituído por anestésicos voláteis mais recentes, como o iso urano
– Todos os anestésicos inalatórios podem desencadear hipertermia maligna em
indivíduos suscetíveis.
Dosagens baixas de anestésicos gerais podem ser utilizadas como
sedativos quando um anestésico local (ver Capítulo 44), administrado por
via intratecal, for utilizado para provocar analgesia e relaxamento
necessários a uma cirurgia nas zonas inferiores do corpo.
REFERÊNCIAS E LEITURA COMPLEMENTAR
Aitkenhead, A.R., Moppett, I., Thompson, J., 2013. Smith & Aitkenhead’s Textbook of Anaesthesia,
sixth ed. Churchill Livingstone/Elsevier, Edinburgh. (Importante livro-texto de anestesia)
Antkowiak, B., Rudolph, U., 2016. New insights in the systemic and molecular underpinnings of
general anesthetic actions mediated by γaminobutyric acid A receptors. Cur. Opin. In: Anaesth,
vol. 29. pp. 447–453. (Atualização útil sobre a interação dos anestésicos gerais com o receptor
GABA ) A
Bayliss, D.A., Barrett, P.Q., 2008. Emerging roles for two-pore-domain potassium channels and their
potential therapeutic impact. Trends Pharmacol. Sci. 29, 566–575.
Franks, N.P., 2008. General anaesthesia: from molecular targets to neuronal pathways of sleep and
arousal. Nat. Rev. Neurosci. 9, 370–386. (Discussão detalhada sobre os locais de ação dos
anestésicos gerais em canais iônicos específicos)
Schüttler, J., Schwilden, H., 2008. Modern anesthetics. Handb. Exp. Pharmacol. 182. (Um volume
escrito por vários autores sobre os mecanismos de ação dos anestésicos gerais)
____________
1 Agora preservada como o Ether Dome, uma peça de museu no
Massachusetts General Hospital.
2 Há controvérsia sobre o fato de o xenônio potencializar ou não as
respostas GABA , mas, até o momento, os dados sugerem que não. A
3 Propanidida e alfaxalona foram retiradas do mercado devido a reações
alérgicas, que incluíam hipotensão e broncoconstrição – provavelmente
atribuídas ao solvente Cremofor® –, porém nova formulação da alfaxalona
foi reintroduzida na medicina veterinária e acredita-se que seja menos
alergênica.
4 O propofol é referido como o “leite da amnésia”. O cantor Michael
Jackson morreu de superdosagem de propofol.
5 Um colega anestesista conta que, ao prestar socorro em um acidente na
estrada, uma vítima estava praticamente debaixo de pedaços de metal
retorcido, mas parte de um membro estava visível e foi possível administrar
uma injeção de cetamina.
6 Nota de precaução: existem relatos de que muitos efeitos adversos são
menos pronunciados em crianças, talvez devido ao fato de elas não
conseguirem verbalizar suas experiências. Antigamente, os relaxantes
musculares eram utilizados isoladamente, sem anestesia, durante cirurgia
cardíaca em neonatos. Os bebês não reclamavam de dor, porém suas
catecolaminas circulantes alcançavam níveis extremos.
7 O problema da toxicidade das baixas concentrações dos anestésicos
inalados por longos períodos pelas equipes nas salas de cirurgia era motivo
de preocupação. Atualmente, são usadas medidas estritas para minimizar o
escape de anestésicos para o ar das salas de cirurgia.
Capítulo 42
42.1 TEMA
Os anestésicos gerais formam um grupo diverso de agentes químicos, que
medeiam a anestesia por uma variedade de mecanismos farmacológicos
diferentes.
Qual dos seguintes mecanismos não é considerado como um mecanismo
importante pelo qual os agentes anestésicos gerais medeiam seus efeitos?
A. Inibição da função dos transmissores excitatórios
B. + Ativação dos canais de K com domínio de dois poros
C. Aumento da sinalização do GABA
D. Ruptura das membranas lipídicas
E. + Inibição dos canais de Na ativados por voltagem
Resposta A Vários agentes anestésicos gerais (p. ex., óxido nítrico [NO], xenônio,
cetamina) atuam por meio da inibição da função dos receptores NMDA por competição
pelos sítios de ligação ou bloqueio dos canais.
Alternativa B incorreta: A ativação desses canais modula a excitabilidade neuronal e,
portanto, contribui para os efeitos analgésicos, hipnóticos e imobilizantes dos
anestésicos gerais voláteis e gasosos.
Alternativa C incorreta: Os agentes anestésicos gerais potencializam, em sua maioria,
os efeitos da inibição mediada por GABA da neurotransmissão excitatória por meio de
sua ligação aos receptores GABAA e aumento da função dos canais.
Alternativa D incorreta: Ruptura das membranas lipídicas.
Uma forte correlação entre a solubilidade dos lipídios e a anestesia efetiva levou a
formular uma hipótese de que a anestesia resulta de ruptura da membrana lipídica.
Essa hipótese está agora em grande parte desacreditada, com atenção focalizada para
os efeitos sobre os canais de membrana.
Alternativa + E incorreta: Alguns agentes anestésicos gerais inibem os canais de Na
ativados por voltagem, diminuindo a liberação de excitação neuronal.
Concluir questão
42.2 TEMA
Em virtude de seus efeitos inibidores sobre a transmissão excitatória, existe
uma estreita margem entre os efeitos bené cos da anestesia e a depressão
respiratória e circulatória potencialmente fatal. Por conseguinte, é de suma
importância minimizar a profundidade e a duração da anestesia.
Qual das seguintes opções aumentaria a taxa de início/recuperação de um
agente anestésico?
A. Aumento do coe ciente de partição sangue:gás
B. Coadministração de um anestésico volátil com óxido nitroso (N2O)
C. Aumento do coe ciente de partição óleo:gás
D. Diminuição da concentração alveolar
E. Coadministração de mor na
Resposta A Quanto menor o coe ciente de partição sangue:gás, mais rápidas são a
indução e a recuperação. Por conseguinte, a elevação do coe ciente reduziria a
solubilidade do sangue e retardaria o equilíbrio.
Alternativa B incorreta: Coadministração de um anestésico volátil com óxido nitroso.
A rápida absorção de N2O no sangue aumenta a taxa de inspiração (segundo efeito do gás) e, portanto, aumenta a concentração do anestésico volátil nos alvéolos. Isso
aumenta o seu movimento no sangue pelo efeito de concentração.
Alternativa C incorreta: O coe ciente de partição óleo:gás determina a potência do
agente anestésico com alto coe ciente, resultando em acúmulo de fármaco na gordura
corporal e recuperação lenta.
Alternativa D incorreta: Uma alta concentração alveolar promove a partição no
sangue e, portanto, aumenta a taxa de início da anestesia.
Alternativa E incorreta: Com frequência, um opioide é coadministrado com um
anestésico intravenoso para obter analgesia mais imediata.
Concluir questão
42.3 TEMA
Embora o uso de anestésicos gerais seja bené co em uma ampla variedade de
procedimentos cirúrgicos, os efeitos colaterais especí cos associados a
determinados agentes contraindicam o seu uso em determinadas situações.
Qual dos seguintes esquemas seria apropriado?
A. En urano em pacientes epilépticos
B. Halotano na obstetrícia
C. Des urano para cirurgia bariátrica
D. Iso urano na isquemia coronária
E. Óxido nitroso (N2O) na anemia por de ciência de vitamina B12
Resposta A O en urano pode causar crises durante a indução ou a recuperação em
pacientes epilépticos.
Alternativa B incorreta: O halotano relaxa o útero e pode causar sangramento pós-
parto.
Alternativa C incorreta: Des urano para cirurgia bariátrica.
O des urano apresenta baixa solubilidade no sangue e na gordura, resultando em
recuperação mais rápida para pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica.
Alternativa D incorreta: O iso urano é um poderoso vasodilatador coronário e pode
causar hipotensão, porém exacerba a isquemia cardíaca devido ao fenômeno de “roubo
de uxo”.
Alternativa E incorreta: O uso prolongado de NO inibe a metionina sintase necessária
para a síntese de DNA e de proteínas, resultando em supressão da medula óssea e
anemia.
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