Rang e Dale: Farmacologia
Fármacos usados em distúrbios do trato urinário
fosfato contendo cálcio podem realmente contribuir para as taxas de morte
muito altas por doença cardiovascular em pacientes submetidos à diálise.
Uma resina trocadora de ânions, o sevelâmer, reduz o fosfato
plasmático e apresenta menos possibilidade de causar calcificação arterial
do que o carbonato de cálcio (Tonelli et al., 2010). O sevelâmer não é
absorvido e tem o efeito adicional de reduzir o colesterol de lipoproteínas
de baixa densidade. É administrado em doses de 1,6 a 2,4 g VO 3 vezes/dia
com as refeições. Seus efeitos adversos são perturbações gastrintestinais e
está contraindicado em obstrução intestinal.
HIPERPOTASSEMIA
A hiperpotassemia profunda coloca a vida em risco. A toxicidade cardíaca é
neutralizada pela administração de gliconato de cálcio intravenoso (ver
Tabela 22.1) e por medidas que desloquem o K+ para o compartimento
intracelular, por exemplo, glicose mais insulina (ver Capítulo 32). O
salbutamol administrado intravenosamente ou por inalação também causa
captação celular de K+ e é usado para essa indicação (p. ex., Murdoch et al.,
1991); atua de maneira sinérgica com a insulina. O bicarbonato de sódio
intravenoso também costuma ser recomendado e movimenta potássio para
dentro das células na troca por prótons intracelulares que emergem para
tamponar o líquido extracelular. A remoção do potássio em excesso do
organismo pode ser obtida por resinas trocadoras de cátions como o
poliestirenossulfonato de sódio ou de cálcio administrado por via oral (em
combinação com sorbitol para prevenir constipação intestinal) ou como
enema. Em geral, a diálise faz-se necessária.
FÁRMACOS USADOS EM DISTÚRBIOS DO TRATO URINÁRIO
A enurese (incontinência urinária noturna) é normal em crianças bem
pequenas e persiste em cerca de 5% das crianças com 10 anos de idade. A
enurese noturna em crianças com 10 anos de idade ou mais pode justificar o
tratamento com desmopressina (um análogo do hormônio antidiurético,
administrado por via oral ou em spray nasal no tratamento do diabetes
insípido causado pela deficiência de ADH secundária a doença da hipófise
posterior, ver Capítulo 34), combinada com a restrição da ingestão de
líquidos à noite.
Os distúrbios da micção também são frequentes nos adultos. Os
sintomas de hiperplasia benigna da próstata podem ser melhorados por
antagonistas dos receptores α1-adrenérgicos, por exemplo, a doxazosina ou
a tansulosina (ver Capítulo 15) ou por um inibidor da síntese de
andrógenos, como a finasterida (ver Capítulo 36).
Os antagonistas de receptores muscarínicos (ver Capítulo 14), como
oxibutinina, são usados para a instabilidade neurogênica do músculo
detrusor (“bexiga hiperativa”), mas a dose é limitada pelos efeitos adversos.
Um agonista β3 seletivo (mirabegrona) também está autorizado para essa
indicação (ver Capítulo 15), mas pode causar taquicardia e fibrilação atrial.
REFERÊNCIAS E LEITURA COMPLEMENTAR
Aspectos fisiológicos
Agre, P., 2004. Aquaporin water channels (Nobel lecture). Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 43, 4278–
4290.
Gamba, G., 2015. Molecular physiology and pathophysiology of electroneutral cation-chloride
cotransporters. Physiol. Rev. 85, 423–493. (Revisão abrangente desta família: alguns desses
cotransportadores são alvos para diuréticos de alça e diuréticos do tipo tiazídico, sendo que as
mutações inativadoras de três membros desta família provocam as síndromes de Bartter,
Gitelman e Anderman)
Greger, R., 2000. Physiology of sodium transport. Am. J. Med. Sci. 319, 51–62. (Artigo excepcional.
Trata não apenas do transporte do Na + + + , mas também, de modo breve, do transporte de K , H,
Cl− 3− 2+ 2+ , HCO , Ca , Mge de algumas substâncias orgânicas em cada uma das partes principais
do néfron. Discute os fatores reguladores, os aspectos fisiopatológicos e os princípios
farmacológicos)
Nigam, S.K., Bush, K.T., Martovetsky, G., 2016. The organic anion transporter (oat) family: a
systems biology perspective. Physiol. Rev. 95, 83–123. (A subfamília transportadora de ânions
orgânicos (OAT) tem recebido muita atenção devido ao seu papel no manejo de fármacos
comuns, incluindo antibióticos, antivirais, diuréticos e fármacos anti-inflamatórios não
esteroides, além de toxinas, vitaminas e flavonoides)
Fármacos e aspectos terapêuticos
Diuréticos
Aung, K., Htay, T., 2011. Thiazide diuretics and the risk of hip fracture. Cochrane Database Syst.
Rev. (10), CD005185, doi:10.1002/14651858.CD005185.pub2.
Ellison, D.H., Subramanya, A.R., 2015. Clinical use of diuretics. In: Turner, N.N., Lameire, N.,
Goldsmith, D.J., Winearls, C.G., Himmelfarb, J.Remuzzi, G. (Eds.), Oxford Textbook of Clinical
Nephrology, fourth ed. Oxford University Press, Oxford.
Shankar, S.S., Brater, D.C., 2003. Loop diuretics: from the Na–K–2Cl transporter to clinical use. Am.
J. Physiol. Renal Physiol. 284, F11–F21. (Revisa a farmacocinética e a farmacodinâmica dos
diuréticos de alça em pacientes sadios e naqueles com distúrbios edematosos)
Weinberger, M.H., 2004. Eplerenone – a new selective aldosterone receptor antagonist. Drugs Today
40, 481–485. (Revisão)
Ca2+ 4− /PO (ver também o tópico Diuréticos, anteriormente) Tonelli, M., Pannu, N., Manns, B., 2010. Drug therapy: oral phosphate binders in patients with
kidney failure. N. Engl. J. Med. 362, 1312–1324.
Vervloet, M., Cozzolino, M., 2017. Vascular calcification in chronic kidney disease: different bricks
in the wall? Kidney Int. 91, 808–817. (Complexidade devido a diferentes tipos de calcificação
vascular em pacientes com doença renal crônica, com diferentes implicações com relação ao
risco vascular)
Anti-hipertensivos e proteção renal
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002. Major
outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288, 2981–2997. (Ensaio de fôlego;
ver também o editorial de Appel, L. J.: “The verdict from ALLHAT – thiazide diuretics are the
preferred initial therapy for hypertension” JAMA 288: 3039-3042)
Nijenhuis, T., Vallon, V., van der Kemp, A.W., et al., 2005. Enhanced passive Ca 2+ reabsorption and
reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia.
J. Clin. Invest. 115, 1651–1658. (Estudos com micropunções realizados em camundongos
“Knock-out” mostraram que o aumento do transporte passivo de Ca2+no túbulo proximal, e não
do transporte ativo de Ca2+ no túbulo contorcido distal, explica a hipocalciúria induzida pelos
tiazídicos)
Distúrbios dos íons sódio e potássio
Coca, S.G., Perazella, M.A., Buller, G.K., 2005. The cardiovascular implications of hypokalemia.
Am. J. Kidney Dis. 45, 233–247. (Esta revisão enfoca os benefícios relativos da modulação do
balanço do potássio versus os efeitos não renais do bloqueio da aldosterona)
Murdoch, I.A., Dos Anjos, R., Haycock, G.B., 1991. Treatment of hyperkalaemia with intravenous
salbutamol. Arch. Dis. Child. 66, 527–528. (Primeira descrição desse recurso em crianças)
Uso de fármacos em doenças renais
Golper, T.A., Udy, A.A., Lipman, J., 2015. Drug dosing in acute kidney injury. In: Turner, N.N.,
Lameire, N., Goldsmith, D.J., Winearls, C.G., Himmelfarb, J.Remuzzi, G. (Eds.), Oxford
Textbook of Clinical Nephrology, fourth ed. Oxford University Press, Oxford.
Olyaei, A.J., Foster, T.A., Lermer, E.V., 2015. Drug dosing in chronic kidney disease. In: Turner,
N.N., Lameire, N., Goldsmith, D.J., Winearls, C.G., Himmelfarb, J.Remuzzi, G. (Eds.), Oxford
Textbook of Clinical Nephrology, fourth ed. Oxford University Press, Oxford.
____________
1 A reação é reversível, e a enzima (como qualquer catalisador) não altera o
equilíbrio, apenas acelera a velocidade da reação. As concentrações dentro
da célula são tamanhas que o dióxido de carbono se combina com água para
produzir ácido carbônico: a mesma enzima (anidrase carbônica) também
catalisa esta reação (ver Figura 30.5A).
2 Estes números são para humanos; algumas espécies, em especial o rato do
deserto, podem sair-se muito melhor, com osmolalidades da urina de até
5.000 mosmol/kg.
3 Um mecanismo distinto da regulação da transcrição gênica, que é o
mecanismo normal de transdução para hormônios esteroides (ver Capítulo
3).
4 Além disso, os AINE tornam menos eficazes muitos dos diuréticos usados
no tratamento de insuficiência cardíaca, por competirem com eles pelo
mecanismo de transporte de ânions orgânicos (OAT; do inglês, organic
anion transport), mencionado anteriormente; os diuréticos de alça e os
tiazídicos atuam a partir do lúmen, inibindo os mecanismos de trocas – ver
adiante neste capítulo –, de modo que o bloqueio de sua secreção para o
lúmen reduz sua eficácia por redução de sua concentração em seus locais de
ação.
5 Várias doenças que lesam os glomérulos renais comprometem sua
capacidade de reter a albumina plasmática, causando perda maciça de
albumina na urina e redução da concentração de albumina no plasma, o que,
por sua vez, pode causar edema periférico. Essa constelação é denominada
síndrome nefrótica.
6 Tais efeitos indesejáveis são representados de forma extrema na síndrome
de Bartter tipo 1, um raro distúrbio genético de perda de função do transportador Na+/K+/2Cl−, cujas características incluem poli-hidrâmnio –
causado por poliúria fetal – e, no pós-natal, perda renal de sal, pressão
arterial baixa, alcalose metabólica hipopotassêmica e hipercalciúria.
7 O grupo de fármacos sulfonilureias, quimicamente relacionadas aos
tiazídicos e utilizadas para o tratamento do diabetes melito (ver Capítulo
32), atua de maneira oposta, fechando os canais de K ATP e aumentando a secreção de insulina.
8 Na hiperglicemia a glicose atua como diurético osmótico, uma vez que o
nível de glicose no sangue excede o limiar renal de reabsorção (em geral,
cerca de 12 mmol/ℓ), sendo responsável pelo sintoma cardinal de poliúria
no diabetes melito; ver Capítulo 32.
9 Antes de Kerr identificar a causa em Newcastle, o uso de alúmen (sulfato
duplo de alumínio e potássio) para purificar o suprimento municipal de
água causou uma terrível condição neurodegenerativa, intratável,
denominada “demência da diálise”, e também uma forma de doença óssea
refratária e particularmente dolorosa.
Capítulo 30
30.1 TEMA
Uma das principais funções dos rins consiste em regular a reabsorção de Na+
com reabsorção concomitante de água para manter a homeostasia.
Qual das seguintes a rmativas sobre o mecanismo e o local de reabsorção de
Na+ é correta?
A. + A reabsorção de Na pelos túbulos é impulsionada, em grande parte, pela expressão de
Na+ + /K sobre as membranas apicais
B. + A maior parte do Na ltrado é reabsorvida no túbulo distal
C. + No ramo ascendente da alça de Henle, o Na é transportado através da membrana apical
por um antiportador de Na+ – /Cl
D. + + A troca de Na /H facilita a reabsorção de bicarbonato
E. + A absorção de Na no túbulo distal é acompanhada de reabsorção de água
Resposta + A A reabsorção de Na a partir do lúmen é mediada, em grande parte, pela
troca de Na+ + + + /H , impulsionada pelo gradiente de concentração criado pela Na /K
ATPase na membrana basolateral.
Alternativa + B incorreta: A maior parte do Na ltrado é reabsorvida no túbulo
proximal.
Alternativa + C incorreta: No ramo ascendente da alça de Henle, o Na é reabsorvido
por meio de um cotransportador de Na+ + – /K /Cl.
Alternativa + + D incorreta: A troca de Na /H facilita a reabsorção de bicarbonato.
O H+ trocado combina-se com o HCO – 3 no lúmen, formando ácido carbônico, que se dissocia em água e dióxido de carbono, que pode ser absorvido. A recombinação a ácido
carbônico nas células tubulares e a ionização possibilitam a reabsorção de íons
bicarbonato.
Alternativa E incorreta: O túbulo distal é, em grande parte, impermeável à água.
Concluir questão
30.2 TEMA
A pressão arterial e o equilíbrio eletrolítico são mantidos por meio da
regulação da reabsorção de eletrólitos (Na+) e água. Os fatores que afetam a
reabsorção de água irão alterar o volume e a concentração de urina.
Qual das seguintes opções levaria à excreção de uma urina mais diluída?
A. Etanol
B. Aumento na secreção do hormônio antidiurético
C. Nicotina
D. Tiazídicos
E. Aumento na expressão de aquaporina
Resposta A Etanol.
O etanol inibe a liberação de ADH, com consequente redução da reabsorção de água,
resultando em quantidades aumentadas de urina diluída.
Alternativa B incorreta: O ADH aumenta a expressão dos canais de aquaporina e,
portanto, a reabsorção de água.
Alternativa C incorreta: A nicotina aumenta a secreção de ADH, aumentando, assim,
a reabsorção de água.
Alternativa + – D incorreta: Os tiazídicos diminuem a reabsorção de Na e de Cl no
túbulo distal, mantendo uma alta concentração de eletrólitos na urina excretada.
Alternativa E incorreta: A expressão dos canais de aquaporina nos túbulos e ductos
coletores facilita a reabsorção de água, concentrando, assim, a urina excretada.
Concluir questão
30.3 TEMA
Os diuréticos aumentam a excreção de Na+ e de H O, reduzindo o volume
2
sanguíneo e a pressão arterial, de modo que são agentes valiosos no
tratamento de uma variedade de distúrbios cardiovasculares e hipertensivos.
Qual das seguintes a rmativas sobre o uso terapêutico dos diuréticos é correta?
RESPOSTA
A. A furosemida é bené ca no edema pulmonar agudo, visto que ela inibe o cotransportador
de Na/Cl– + no túbulo distal, aumentando a excreção de Na e H O
2
B. A bendro umetiazida é o fármaco de escolha na insu ciência cardíaca crônica, visto que
apresenta uma ação mais leve do que um diurético de alça
C. A hidroclorotiazida constitui o fármaco de escolha no tratamento da hipertensão nos
indivíduos idosos com risco de osteoporose, em virtude de seus efeitos de preservação do
Ca 2+
D. A disfunção erétil constitui um efeito colateral comum do tratamento com
espironolactona
E. Antagonistas da aldosterona devem ser prescritos juntamente com suplementos de
potássio em pacientes com insu ciência cardíaca
Resposta A A furosemida é efetiva no edema pulmonar agudo, porém atua sobre o
ramo ascendente espesso, inibindo o carreador de Na+ + – /K /2Cl.
Alternativa B incorreta: Os tiazídicos apresentam ação mais leve que os diuréticos de
alça e, portanto, são utilizados na hipertensão leve, quando há necessidade de diurese
mais limitada.
Alternativa C incorreta: A hidroclorotiazida constitui o fármaco de escolha no
tratamento da hipertensão nos indivíduos idosos com risco de osteoporose, em virtude
de seus efeitos de preservação do Ca2+.
Em comparação com os diuréticos de alça, os tiazídicos causam um nível reduzido de
excreção de Ca2+.
Alternativa D incorreta: Trata-se de um efeito colateral observado com o uso dos
diuréticos tiazídicos.
Alternativa E incorreta: Os antagonistas da aldosterona representam alto risco de
hiperpotassemia, portanto, não devem ser administrados suplementos contendo
potássio.
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