Rang e Dale: Farmacologia
Cocaína
seletivo da recaptação de 5-HT, ou venlafaxina, um inibidor da recaptação
de 5-HT e NE (ver Capítulo 48). O oxibato de sódio, o sal de sódio do γ-
hidroxibutirato (também conhecido como GHB e frequentemente de uso
abusivo, ver Capítulo 39), é um depressor do SNC que, paradoxalmente, é
usado para prevenir a cataplexia.
Usos clínicos dos estimulantes do SNC
• Os estimulantes do sistema nervoso central (SNC) apresentam poucas indicações
terapêuticas legítimas. Em geral, são iniciados por especialistas, quando apropriado
• Transtorno de dé cit de atenção com hiperatividade (TDAH): metilfenidato, atomoxetina
(ver Capítulo 48). Dexanfetamina é uma alternativa em crianças que não respondem
• Narcolepsia: moda nila para a sonolência excessiva; oxibato para reduzir a cataplexia (que
pode estar associada à narcolepsia)
• Apneia da prematuridade: alcaloides da xantina (sob supervisão de especialista em
hospital) são e cazes; cafeína é preferível à teo lina.
COCAÍNA
A cocaína é encontrada nas folhas do arbusto de coca sul-americano. Estas
folhas são usadas pelas suas propriedades estimulantes pelos nativos da
América do Sul, particularmente por aqueles das regiões montanhosas, que
as usam para reduzir a fadiga durante o trabalho em altitudes elevadas.
Um significado místico importante foi associado aos poderes da cocaína
em energizar o espírito humano debilitado, e Freud a testou exaustivamente
em seus pacientes e sua família, publicando uma monografia influente em
1884, defendendo o seu uso como psicoestimulante.2 Um colega oftalmologista de Freud, Köller, obteve suprimentos da susbtância e
descobriu a sua ação como anestésico local (ver Capítulo 44), mas não foi
provado que os efeitos psicoestimulantes da cocaína fossem clinicamente
úteis. Por outro lado, estes o tornaram uma substância de uso abusivo
generalizado em países do ocidente. Os mecanismos e tratamento do uso
abusivo de cocaína são discutidos no Capítulo 50.
■ Efeitos farmacológicos
A cocaína liga-se aos transportadores NET, DAT e SERT e os inibe (ver
Capítulos 15, 16 e 40), produzindo, assim, um efeito psicomotor
estimulante e aumentando os efeitos periféricos da atividade nervosa
simpática.
Em seres humanos, a cocaína produz euforia, tagarelice, aumento da
atividade motora e magnificação do prazer. Os usuários sentem-se alertas,
energizados e fisicamente fortes, e acreditam que apresentam melhores
capacidades mentais. Seus efeitos lembram aqueles das anfetaminas, apesar
de ter menor tendência para produzir comportamento estereotipado,
delírios, alucinações e paranoia. Evidências de camundongos nocaute
transgênicos indicam que os efeitos eufóricos da cocaína envolvem a
inibição da recaptação da DA e de 5-HT. As ações simpaticomiméticas
periféricas levam a taquicardia, vasoconstrição e aumento na pressão
arterial. A temperatura corporal pode aumentar por conta do aumento da
atividade motora associada à redução da perda de calor. Com doses
excessivas, podem ocorrer tremores e convulsões, seguidos de depressão
respiratória e vasomotora.
Animais de laboratório rapidamente aprendem a pressionar a alavanca
para a autoadministração de cocaína e consumirão quantidades tóxicas do
fármaco se o acesso não for limitado. Em camundongos transgênicos que não contêm o receptor D2, a exacerbação dos efeitos locomotores da cocaína é reduzida mas, surpreendentemente, a autoadministração de
cocaína está aumentada, ao contrário do que é encontrado com outros
fármacos autoadministrados como o etanol e a morfina.
■ Uso crônico, dependência e tolerância
Sem dúvida, a cocaína causa forte dependência psicológica (ver Capítulo
50), mas existe uma polêmica sobre se o uso continuado induz tolerância e
dependência física. Os usuários podem aumentar a ingestão da substância,
mas isso pode refletir o desejo por um efeito aumentado e não o
desenvolvimento de tolerância. Em animais de laboratório, pode ser
observada sensibilização (o oposto de tolerância), mas a relevância disso
para a situação em seres humanos é incerta. A cocaína não produz uma
síndrome de abstinência óbvia, mas podem ocorrer depressão, disforia e
fadiga após o efeito estimulante inicial. A cocaína induz dependência
psicológica, em que os usuários anseiam pelos efeitos eufóricos e
estimulantes da substância. Os mecanismos celulares responsáveis pela
fissura e as abordagens farmacológicas para reduzi-la são discutidos no
Capítulo 50. O padrão de dependência a partir do uso eventual por meio do
aumento da dose até o uso excessivo é semelhante ao visto com as
anfetaminas.
■ Aspectos farmacocinéticos
A cocaína é prontamente absorvida por diversas vias. Por muitos anos,
estoques ilícitos eram compostos pelo sal cloridrato, que poderia ser usado
por inalação nasal ou intravenosamente. Esta última produz euforia
imediata e intensa, enquanto a inalação nasal produz uma sensação menos dramática e também tende a causar atrofia e necrose da mucosa nasal e do
septo.
O uso de cocaína aumentou drasticamente quando a forma de base livre
(crack) se tornou disponível como uma droga ilícita de rua. Quando uma
solução aquosa de cloridrato de cocaína é aquecida com bicarbonato de
sódio, são produzidos cocaína de base livre, água, CO 2 e NaCl. A cocaína conjugada é insolúvel em água, precipita para fora e pode, então, ser
transformada em “pedras” de crack. A cocaína conjugada vaporiza por
volta de 90°C, muito abaixo do ponto de derretimento do cloridrato de
cocaína (190°C), que queima e não vaporiza. Por isso, o crack pode ser
fumado, com o conjugado descarregado sendo rapidamente absorvido ao
longo da grande área de superfície dos alvéolos, originando maior efeito no
SNC do que o obtido ao inalar cocaína. Sem dúvida, o efeito é quase tão
rápido quanto o da administração intravenosa. As consequências sociais,
econômicas e até mesmo políticas desta pequena mudança na formulação
são de longo alcance.
A duração de cerca de 30 minutos do seu efeito estimulante é muito
mais curta do que a da anfetamina. É rapidamente metabolizada pelo
fígado. Usuários de heroína podem injetar cocaína e heroína intravenosas ao
mesmo tempo (conhecido como speedball ou cocktail) para obter o efeito
rápido da cocaína antes que o efeito prolongado da heroína apareça.
Um metabólito da cocaína deposita-se no cabelo, e a análise do seu
conteúdo ao longo do fio de cabelo permite o monitoramento do padrão de
consumo de cocaína, uma técnica que revelou incidência muito maior de
uso de cocaína do que o que era relatado voluntariamente. A exposição à
cocaína in utero pode ser estimada pela análise do cabelo dos recém-
nascidos.
A cocaína ainda é, por vezes, usada topicamente como anestésico local,
principalmente em cirurgia oftalmológica e pequenas cirurgias do nariz e
garganta, em que a sua ação de vasoconstrição local é vantajosa, mas não
apresenta outros usos clínicos.
■ Efeitos adversos
Efeitos tóxicos ocorrem com frequência em quem faz uso abusivo de
cocaína. Os principais perigos agudos são eventos cardiovasculares graves
(arritmias cardíacas, dissecção aórtica e infarto ou hemorragia do miocárdio
ou cerebral). Dano miocárdico progressivo pode levar à insuficiência
cardíaca, mesmo na ausência de histórico de efeitos cardíacos agudos.
A cocaína pode prejudicar gravemente o desenvolvimento cerebral in
utero. O tamanho do cérebro fica significativamente reduzido em bebês
expostos à cocaína durante a gravidez, e há aumento de malformações
neurológicas e dos membros. A incidência de lesões cerebrais isquêmicas e
hemorrágicas e a de morte súbita infantil também é maior em bebês
expostos à cocaína. A interpretação dos dados é difícil porque muitas
consumidoras abusivas de cocaína também fazem uso de outras drogas
ilícitas que podem afetar o desenvolvimento fetal, mas é provável que a
cocaína seja altamente prejudicial.
A dependência, o principal efeito adverso psicológico das anfetaminas e
da cocaína, tem efeitos potencialmente graves na qualidade de vida (ver
Capítulo 50).