Rang e Dale: Farmacologia
Tipos de epilepsia
lapso de atenção a uma convulsão completa, com duração de alguns minutos, bem como sensações ou comportamentos estranhos. Os sintomas especiais
produzidos dependem da função da região afetada no cérebro. Desse modo, o envolvimento do córtex motor causa convulsões; o envolvimento do
hipotálamo causa despolarização autônoma periférica; e o envolvimento da formação reticular na parte alta do tronco encefálico leva à perda de
consciência.
Atividade elétrica anômala durante e após uma convulsão pode ser
detectada pelo registro eletroencefalográfico (EEG) a partir de eletrodos distribuídos sobre a superfície do couro cabeludo. Podem ser reconhecidos
vários tipos de crises, com base na natureza e na distribuição da despolarização
anômala (Figura 46.1). As técnicas modernas de mapeamento cerebral, como a ressonância magnética (RM) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET),
são utilizadas atualmente na rotina de avaliação de pacientes com epilepsia
(Figura 46.2), com a intenção de identificar estruturas anômalas (p. ex., lesões
isquêmicas, tumores; Deblaere e Achten, 2008).
TIPOS DE EPILEPSIA
A classificação clínica da epilepsia é feita com base nas características da crise convulsiva, em vez de somente utilizar a causa da patologia. Existem duas
grandes categorias de crises: crises parciais (localizadas em uma parte do cérebro) e crises generalizadas (envolvendo todo o cérebro).
Crises parciais
As convulsões parciais (focais) são aquelas em que a despolarização se inicia localmente e costuma permanecer assim. Os sintomas dependem da região (ou regiões) do cérebro envolvida(s) e incluem contrações musculares involuntárias, experiências sensitivas anômalas ou despolarização autonômica, ou efeitos sobre o humor e o comportamento, muitas vezes denominados epilepsia psicomotora – que podem surgir a partir de um foco em um lobo
temporal. A despolarização detectada pelo EEG desse tipo de epilepsia em
geral está confinada a um hemisfério (ver Figura 46.1D). As crises parciais
podem ser atribuídas a lesões cerebrais focais, e sua incidência aumenta com a idade. Nas crises parciais complexas, a perda de consciência pode ocorrer
desde o início, ou um pouco mais tarde, quando a despolarização tiver se espalhado de seu local de origem para as regiões da formação reticular do
tronco encefálico. Em alguns indivíduos, uma crise parcial pode, durante a convulsão, generalizar-se quando a atividade neuronal anormal espalha-se por todo o cérebro.
Figura 46.1 Registros eletroencefalográficos (EEG) na epilepsia. A. EEG normal registrado de pontos frontais (F), temporais (T) e occipitais (O) em ambos os lados, conforme mostrado nos diagramas em detalhe. O ritmo α (10/s) pode ser visto na região occipital. B. Partes de EEG registrado durante uma crise tônico-clônica generalizada (grande mal): 1, registro normal; 2, início da fase tônica; 3, fase clônica; 4, coma pós-convulsivo. C. Crise de ausência generalizada (pequeno mal), mostrando episódio breve e súbito de despolarização de “pico e onda” a 3/s. D. Crise parcial com despolarizações anormais síncronas nas regiões frontal e temporal esquerdas. (De Eliasson, S.G. et al., 1978. Neurological Pathophysiology, second ed. Oxford University Press, New York.)
Figura 46.2 18 Imagem da tomografia de emissão de pósitrons (PET) usando [F]-fluoro-2-deoxiglicose (FDG) do cérebro de um paciente do sexo feminino que sofre de epilepsia do lobo temporal. A área interictal do hipometabolismo no lobo temporal esquerdo (indicada pela seta) é sugestiva do local do foco epiléptico. (Imagem gentilmente cedida por Prof. John Duncan e Prof. Peter Ell, UCL Institute of Neurology, Londres.)
Um foco epiléptico no córtex motor resulta em convulsões, algumas vezes
chamadas de epilepsia jacksoniana,1 que consistem em abalos repetitivos de um determinado grupo muscular, iniciando-se em um lado do corpo, muitas
vezes no polegar, hálux ou ângulo da boca, e propagando-se para envolver grande parte do corpo por cerca de 2 minutos antes de encerrar-se. O paciente
perde o controle voluntário das partes do corpo atingidas, mas não perde necessariamente a consciência. Na epilepsia psicomotora, a convulsão pode
consistir em movimentos voluntários estereotipados, como movimentos de esfregar ou alisar, ou até mesmo comportamentos muito mais complexos,
como vestir-se, caminhar ou pentear os cabelos. A convulsão geralmente dura poucos minutos; depois disso o paciente se recupera sem lembrar-se do evento. O comportamento durante a convulsão pode ser bizarro e acompanhado por forte resposta emocional.
Crises generalizadas
As crises generalizadas envolvem o cérebro inteiro, inclusive o sistema reticular, produzindo atividade elétrica anômala em ambos os hemisférios. A
perda de consciência imediata é característica das convulsões generalizadas. Existem muitos tipos de crise generalizada – duas categorias importantes são
as tônico-clônicas (antigamente denominadas “grande mal”, ver Figura 46.1B)
e as crises de ausência (“pequeno mal”, ver Figura 46.1C); outras incluem convulsões mioclônicas, tônicas, atônicas e clônicas.
A convulsão tônico-clônica consiste em forte contração inicial da musculatura como um todo, causando espasmo extensor rígido e até grito
involuntário. A respiração cessa e costumam ocorrer defecação, micção e salivação. Essa fase tônica dura cerca de 1 minuto, durante o qual a face se
apresenta congesta e pode tornar-se cianótica (importante distinção clínica da síncope, alteração principal da qual as crises epilépticas precisam ser
distinguidas, em que a face fica pálida e acinzentada), e é seguida por uma série de violentos abalos sincronizados, que, gradualmente, em 2 a 4 minutos,
vão desaparecendo. O paciente fica inconsciente por mais alguns minutos e depois, lentamente, recupera-se, sentindo-se mal e confuso. Podem ocorrer traumatismos durante o episódio convulsivo. O EEG mostra atividade contínua
generalizada de alta frequência na fase tônica e despolarização intermitente na
fase clônica (ver Figura 46.1B).
As crises de ausência afetam crianças; são muito menos intensas, mas podem ocorrer mais frequentemente (muitas crises a cada dia) que as
convulsões tônico-clônicas. O paciente subitamente cessa o que quer que esteja fazendo, algumas vezes parando de falar no meio da sentença, e olha fixamente o vazio por alguns segundos, com pouca ou nenhuma alteração motora. Os pacientes não ficam cientes do que os cerca e recuperam-se rapidamente, sem efeitos posteriores. O padrão do EEG mostra despolarização rítmica