Rang e Dale: Farmacologia
54 Fármacos Antifúngicos
CONSIDERAÇÕES GERAIS
As infecções fúngicas (micoses) estão difundidas entre a população. Nos
climas temperados, como, por exemplo, no Reino Unido, estão geralmente
associadas à pele (p. ex., “pé de atleta”) ou às membranas mucocutâneas (p.
ex., “sapinhos”).1 Em pessoas saudáveis, são principalmente infecções
menores, representando mais um incômodo do que uma ameaça. No
entanto, tornam-se um problema mais grave quando o sistema imunológico
é comprometido ou quando o organismo ganha acesso à circulação
sistêmica. Quando isso ocorre, a infecção pode ser fatal. Neste capítulo,
revisaremos de maneira sucinta os principais tipos de infecções fúngicas e
discutiremos os fármacos que podem ser usados em seu tratamento.
FUNGOS E INFECÇÕES FÚNGICAS
Os fungos são células eucarióticas sem mobilidade. Diferentemente das
plantas verdes, não podem realizar fotossíntese e muitos são parasitos ou
saprófitos na natureza. Das milhares espécies já caracterizadas, muitas têm importância econômica porque são comestíveis (p. ex., cogumelos), são
úteis na manufatura de outros produtos (p. ex., fermentação na fabricação
de bebidas e na produção de antibióticos) ou em razão do dano que causam
a outros animais, às colheitas ou aos gêneros alimentícios.
Aproximadamente 50 tipos são patogênicos aos seres humanos. Esses
organismos estão presentes no meio ambiente ou podem coexistir com os
seres humanos como comensais, sem causar qualquer risco evidente à
saúde. Contudo, desde os anos 1970, tem havido aumento estável na
incidência das infecções fúngicas sistêmicas secundárias graves, causando
cerca de 2 milhões de mortes por ano, em geral em indivíduos
imunologicamente vulneráveis. Um dos fatores contribuintes foi o uso
generalizado de antibióticos de amplo espectro, que erradicam as
populações bacterianas não patogênicas, as quais, em geral, competem com
os fungos pelos recursos nutricionais. Outras causas incluem a
disseminação da AIDS e o uso de imunossupressores e agentes
quimioterápicos para o câncer. O resultado foi um aumento da prevalência
de infecções oportunistas, isto é, infecções que se aproveitam das
vulnerabilidades no sistema imune dos hospedeiros. Pessoas idosas ou
diabéticas, gestantes e vítimas de queimadura estão particularmente em
risco quanto às infecções fúngicas, como, por exemplo, candidíase.
Infecções sistêmicas fúngicas primárias, antes raras em locais de clima
temperado, agora são encontradas com mais frequência devido ao aumento
das viagens internacionais.
Os fungos clinicamente importantes podem ser classificados em quatro
tipos principais, com base em suas características morfológicas e outras. É
de particular significância taxonômica a presença de hifas – projeções
filamentosas que podem entrelaçar-se para formar um micélio complexo,
uma estrutura em forma de esteira que confere a aparência característica do mofo. Os fungos são notavelmente específicos na escolha de sua
localização preferida. Os principais grupos são:
• Leveduras (p. ex., Cryptococcus neoformans)
• Fungos semelhantes à levedura, que produzem estrutura similar ao
micélio (p. ex., Candida albicans)
• Fungos filamentosos com micélio verdadeiro (p. ex., Aspergillus
fumigatus)
• Fungos “dimórficos”, que, dependendo das limitações nutricionais,
podem crescer tanto como leveduras quanto como fungos filamentosos
(p. ex., Histoplasma capsulatum).2
Como regra geral, a maior parte dos fungos causa apenas infecções
sistêmicas em indivíduos imunocomprometidos, mas os fungos dimórficos
podem infectar indivíduos saudáveis.
Outro organismo, o Pneumocystis carinii (atualmente conhecido como
P. jirovecii), descrito no Capítulo 55, partilha características tanto de
protozoários quanto de fungos; trata-se de um importante patógeno
oportunista em pacientes com o sistema imunológico comprometido (p. ex.,
aqueles com AIDS), mas não é suscetível aos fármacos antifúngicos.
A eficácia dos fármacos varia entre os diferentes grupos fúngicos. A
Tabela 54.1 traz exemplos de cada tipo de microrganismo e lista algumas
das doenças causadas por eles e as opções mais comuns de fármacos.
As infecções fúngicas superficiais podem ser classificadas em
dermatomicoses e candidíase. As dermatomicoses incluem as infecções de
pele, cabelo e unhas (onicomicose). São frequentemente causadas pelo
Trichophyton, Microsporum ou Epidermophyton, originando eritemas
circulares conhecidos como “impingem” ou, genericamente, tinha (não
confundir com infecções helmínticas genuínas; ver Capítulo 56). A Tinea capitis afeta o couro cabeludo; a Tinea cruris, a virilha (“coceira de
jóquei”); a Tinea pedis, os pés (“pé de atleta”); e a Tinea corporis, o corpo.
A candidíase superficial, causada por um organismo semelhante à levedura,
pode infectar as membranas mucosas da boca (“sapinho”) ou da vagina, ou,
ainda, a pele. As infecções bacterianas secundárias podem complicar a
evolução e o tratamento dessas manifestações.
Doenças fúngicas sistêmicas (ou “disseminadas”) são muito mais graves
que as infecções superficiais. No Reino Unido, a mais comum é a
candidíase. Outras situações graves incluem meningite criptocócica,
endocardite (particularmente de válvulas artificiais), aspergilose pulmonar e
mucormicose rinocerebral. Atualmente, a aspergilose pulmonar invasiva é
uma causa importante de morte entre os receptores de transplante de medula
óssea ou indivíduos com neutropenia. A colonização pelo Aspergillus nos
pulmões do paciente com asma ou com fibrose cística pode levar a uma
situação similar, denominada aspergilose broncopulmonar alérgica.
Tabela 54.1 Algumas infecções fúngicas clinicamente
significativas e uma escolha típica primária de
terapia medicamentosa antifúngica.
Tratamentos medicamentosos
Organismo(s) responsável(eis) Doença(s) principal(ais)
comuns
Leveduras Cryptococcus neoformans Meningite Anfotericina, ucitosina, uconazol
Sapinhos (e outras infecções
Fungos super ciais) Fluconazol, itraconazol
semelhantes Candida albicans
a leveduras Equinocandinas, anfotericina, Candidíase sistêmica uconazol, outros azóis
Fungos Trichophyton spp. Todos esses organismos causam Itraconazol, terbina na,