Rang e Dale: Farmacologia
Contração cardíaca
artificial.
Arritmias cardíacas
• As arritmias originam-se em decorrência de:
– Retardo da pos-despolarizacao, que desencadeia batimentos ectópicos
– Reentrada, decorrente de bloqueio parcial de condução
– Atividade ectópica de marca-passo
– Bloqueio cardíaco
• 2+ O retardo da pos-despolarizacao é causado por uma corrente de entrada associada a Ca
intracelular anormalmente elevado
• A reentrada é facilitada quando partes do miocárdio são despolarizadas em decorrência de
uma doença
• A atividade ectópica de marca-passo é exacerbada pela atividade simpática
• O bloqueio cardíaco advém de doença no sistema de condução, especialmente do nó
atrioventricular
• Clinicamente, as arritmias estão divididas:
– De acordo com seu local de origem (supraventricular e ventricular)
– De acordo com aumento ou diminuição da frequência cardíaca (taquicardia ou
bradicardia).
CONTRAÇÃO CARDÍACA
O débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico
ventricular esquerdo médio (i. e., o volume de sangue ejetado do ventrículo
em cada batimento). A frequência cardíaca é controlada pela divisão
autônoma do sistema nervoso (ver Capítulos 13 a 15 e pp. 276-277). O
volume sistólico é determinado por uma combinação de fatores, inclusive
alguns intrínsecos ao próprio coração e outros fatores hemodinâmicos
extrínsecos. Os fatores intrínsecos regulam a contratilidade do miocárdio
por intermédio de [Ca2+]i e. ATP, e são sensíveis a vários fármacos e processos patológicos. Os fatores circulatórios extrínsecos incluem a
elasticidade e o estado contrátil das artérias e veias, além do volume e da
viscosidade do sangue, que determinam, em conjunto, a carga cardíaca (pré-
carga e pós-carga, ver adiante). Os fármacos que influenciam esses fatores
circulatórios são de fundamental importância no tratamento de pacientes
com insuficiência cardíaca. Eles são tratados no Capítulo 23.
Contratilidade e viabilidade do miocárdio
O maquinário contrátil do músculo estriado do miocárdio é basicamente o
mesmo que o do músculo estriado voluntário (ver Capítulo 4). Envolve a
ligação de Ca2+ à troponina C; isso muda a conformação do complexo da
troponina, permitindo formação de pontes cruzadas da miosina com a actina
e início da contração. A levosimendana (um fármaco utilizado em alguns
países para o tratamento de insuficiência cardíaca descompensada; ver
Capítulo 23) aumenta a força da contração cardíaca por ligação com a
troponina C e sensibilização desta última à ação do Ca2+.
▼ Muitos efeitos medicamentosos sobre a contratilidade cardíaca
podem ser explicados em termos de ações sobre a [Ca2+]i, por meio de
efeitos sobre os canais de cálcio na membrana plasmática ou no retículo
sarcoplasmático, ou sobre a bomba de Na+/K+, que influencia
indiretamente a bomba de Na+/Ca2+ (p. 283). Outros fatores que afetam
a força de contração são a disponibilidade de oxigênio e uma fonte de
energia metabólica, tal como os ácidos graxos livres. O atordoamento
do miocárdio – disfunção contrátil que persiste depois de isquemia e
reperfusão apesar da restauração do fluxo sanguíneo e ausência de
necrose cardíaca – ainda não foi completamente entendido, mas pode
ser clinicamente importante. Seu inverso é conhecido como pré-
condicionamento isquêmico; isso se refere a uma melhora da capacidade
de suportar isquemia após episódios isquêmicos prévios. Este estado
potencialmente benéfico também poderia ser clinicamente importante.
Há algumas evidências de que seja mediado por adenosina (ver
Capítulo 17), que se acumula quando há depleção de ATP. A adenosina
exógena propicia proteção semelhante à causada pelo pré-
condicionamento isquêmico, e o bloqueio dos receptores de adenosina
impede o efeito protetor do pré-condicionamento (Eltzschig et al.,
2012). Há considerável interesse em desenvolver estratégias para
minimizar os efeitos prejudiciais da isquemia enquanto se maximiza o
pré-condicionamento, mas os ensaios clínicos até agora têm sido
negativos, e a tradução para a terapêutica é repleta de dificuldades
(Heusch, 2017).
Curvas de função ventricular e insuficiência cardíaca
A força de contração do coração é determinada, em parte, por sua
contratilidade intrínseca (que, como descrito anteriormente, depende da
[Ca2+]i e da disponibilidade de ATP), e, em parte, por fatores hemodinâmicos extrínsecos que afetam o volume diastólico final e, por
isso, o comprimento das fibras musculares em repouso. O volume diastólico
final é determinado pela pressão diastólica final, e seu efeito sobre o
trabalho de batimento é expresso na lei de Frank-Starling do coração, que
reflete uma propriedade inerente do sistema contrátil. A lei de Frank-
Starling pode ser representada como uma curva de função ventricular
(Figura 22.4). A área dentro da curva pressão-volume durante o ciclo
cardíaco fornece uma medida do trabalho de batimento ventricular. É dada,
aproximadamente, pelo produto do volume sistólico e pressão arterial
média. Como Starling demonstrou, fatores extrínsecos ao coração afetam
seu desempenho de vários modos, sendo particularmente importantes para o
aumento de carga dois padrões de resposta:
1. Aumento da pressão de enchimento cardíaco (pré-carga), causado por
crescimento do volume sanguíneo ou por venoconstrição, eleva o
volume diastólico final ventricular. Isso aumenta o volume sistólico e,
portanto, o débito cardíaco e a pressão arterial média. Tanto o trabalho
cardíaco como o consumo cardíaco de oxigênio aumentam.
2. A constrição de vasos de resistência aumenta a pós-carga. O volume
diastólico final e, por isso, o trabalho para o batimento, ficam
inicialmente inalterados, mas o trabalho de batimento constante em face
da resistência vascular maior reduz o volume sistólico e, portanto,
aumenta o volume diastólico final. Isso, por sua vez, aumenta o trabalho
de batimento até que o estado de equilíbrio seja restabelecido com
elevação do volume diastólico final e o mesmo débito cardíaco anterior.
Como acontece com a pré-carga maior, o trabalho cardíaco e o consumo
cardíaco de oxigênio aumentam.
A pressão de enchimento ventricular normal é de apenas alguns centímetros
de água, na parte íngreme da curva de função ventricular, de modo que um
grande aumento do trabalho de batimento pode ser atingido com apenas um
reduzido aumento da pressão de enchimento. O mecanismo de Starling tem
um papel discreto no controle do débito cardíaco em indivíduos sadios (p.
ex., durante exercício), porque as alterações da contratilidade,
principalmente em decorrência de alterações da atividade nervosa simpática, atingem a regulação necessária sem qualquer aumento da pressão
de enchimento ventricular (ver Figura 22.4). Diferentemente, o coração
desnervado em pacientes que tenham recebido um transplante cardíaco
depende do mecanismo de Starling para aumentar o débito cardíaco durante
exercício.
Figura 22.4 Curvas de função ventricular no cão. A infusão de soro fisiológico aumenta o volume sanguíneo e, por isso, a pressão diastólica final. Isso aumenta o trabalho sistólico (controle “extrínseco”), aumentando a força de contração do coração. Essa relação é chamada curva de Starling. A norepinefrina tem uma ação direta sobre o coração (controle “intrínseco”), aumentando a inclinação da curva de Starling. (Redesenhada de Sarnoff, S.J. et al., 1960. Circ. Res. 8, 1108.)
Na insuficiência cardíaca, o débito não é suficiente para satisfazer as
necessidades do organismo. Nas fases iniciais isso ocorre somente quando a
demanda aumenta durante o exercício; mais tarde, no entanto, com o avanço da doença, a insuficiência de débito manifesta-se também no