Rang e Dale: Farmacologia
Dislipidemia
Figura 24.1 Diagrama esquemático do transporte de colesterol nos tecidos, com os
pontos de ação dos principias fármacos que afetam o metabolismo das lipoproteínas. C, colesterol; CETP, proteína de transporte de ésteres de colesteril; HDL, lipoproteína de alta densidade; HMG-CoA, 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A; LDL, lipoproteína de baixa densidade; MVA, mevalonato; NPC1L1, um transportador de colesterol em microvilosidades de enterócitos; PCSK9, pró-proteína convertase subtilisina/quexina 9; VLDL, lipoproteína de muito baixa densidade.
DISLIPIDEMIA
A dislipidemia pode ser primária ou secundária. As formas primárias
ocorrem por uma combinação de dieta e genética (geralmente, mas nem
sempre poligênicas). São classificadas em seis fenótipos (classificação de
Frederickson; Tabela 24.2). Há um risco especialmente grande para doença
cardíaca isquêmica em um subconjunto do tipo primário IIa de
hiperlipoproteinemia causada por defeitos em um único gene dos receptores
de LDL; é conhecido como hipercolesterolemia familiar (HF). A
concentração plasmática de colesterol total, normalmente < 5 mmol/ℓ, em
adultos afetados está acima de 8 mmol/ℓ em heterozigotos e é de 12 a 25
mmol/ ℓ em homozigotos. Um estudo sobre a HF permitiu a Brown e
Goldstein (1986) definir a via do receptor de LDL da homeostase do
colesterol (pelo que dividiram um prêmio Nobel). A investigação posterior
de pessoas com concentrações de LDL-colesterol (LDL-C) circulante muito
baixas ou muito elevadas levou à descoberta de variantes inativadoras do
gene PCSK9 ou com ganho de função (ver Hall, 2013 para um relato
popular e, mais adiante, p. 315). Os fármacos utilizados no tratamento da
dislipidemia primária são descritos a seguir.
Tabela 24.2 Classificação de Frederickson/Organização
Mundial da Saúde da hiperlipoproteinemia.
Lipoproteína Risco de Tratamento
Tipo Colesterol Triglicerídios
elevada aterosclerose medicamentoso
I Quilomícrons + +++ NE Nenhum
Estatina ±
IIa LDL ++ NE Alto
ezetimiba
Fibratos, estatina,
IIb LDL + VLDL ++ ++ Alto
ácido nicotínico
III βVLDL ++ ++ Moderado Fibratos
IV VLDL + ++ Moderado Fibratos
Combinações de
Quilomícrons + brato, niacina,
V + ++ NE
VLDL óleo de peixe e
estatina
+, concentração aumentada; LDL, lipoproteína de baixa densidade; NE, não elevado; VLDL, lipoproteína de muito baixa
densidade; βVLDL, uma forma qualitativamente anormal de VLDL identi cada por seu padrão eletroforético.
As formas secundárias de dislipidemia são consequência de outras
condições, como diabetes melito, alcoolismo, síndrome nefrótica,
insuficiência renal crônica, hipotireoidismo, doença hepática e
administração de fármacos, por exemplo, isotretinoína (um isômero da
vitamina A administrado por vias oral e tópica para o tratamento de acne
grave, ver Capítulo 28), tamoxifeno, ciclosporina (ver Capítulo 27) e
inibidores de protease usados no tratamento de infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (ver Capítulo 53). As formas secundárias são
tratadas, sempre que possível, corrigindo a causa subjacente.