Rang e Dale: Farmacologia
Consumo de oxigênio pelo miocárdio e fluxo sanguíneo coronariano
repouso. Suas causas são muitas, mais frequentemente a cardiopatia
isquêmica. Nos pacientes com insuficiência cardíaca (ver Capítulo 23), o
coração pode não ser capaz de oferecer tanto sangue quanto os tecidos
precisam, mesmo quando sua contratilidade está aumentada por atividade
simpática. Nessas condições, a curva de função ventricular basal (p. ex., em
repouso) fica muito deprimida e há uma reserva insuficiente no sentido de
contratilidade extra que possa ser obtida por atividade simpática para
possibilitar que o débito cardíaco seja mantido durante exercício sem um
grande aumento da pressão venosa central (ver Figura 22.4). O edema de
tecidos periféricos (aparente nos membros inferiores) e dos pulmões
(causando falta de ar) é uma consequência importante da insuficiência
cardíaca. É causado pelo aumento da pressão venosa e retenção de Na+ (ver
Capítulo 23).
CONSUMO DE OXIGÊNIO PELO MIOCÁRDIO E FLUXO
SANGUÍNEO CORONARIANO
Relativamente às suas grandes necessidades metabólicas, o coração é um
dos tecidos com pior perfusão no organismo e está, portanto, em maior risco
de dano isquêmico. O fluxo coronariano é, em circunstâncias normais,
estreitamente relacionado com o consumo de oxigênio pelo miocárdio, e
ambos mudam dentro de uma faixa de quase 10 vezes entre as condições de
repouso e o exercício máximo. A maioria dos fármacos que influenciam o
metabolismo cardíaco o faz indiretamente, influenciando o fluxo sanguíneo
coronariano.2
Contração miocárdica
• Os fatores controladores são:
– Contratilidade intrínseca do miocárdio
– Fatores circulatórios extrínsecos
• 2+ A contratilidade do miocárdio depende, criticamente, do Ca intracelular e, por isso, de:
– 2+ Entrada de Ca através da membrana celular
– 2+ Armazenamento de Cano retículo sarcoplasmático
• 2+ Os principais fatores que controlam a entrada de Ca são:
– Atividade dos canais de cálcio controlados por voltagem
– 2+ a+ Na+ intracelular, que afeta as trocas Ca /N
• Catecolaminas, glicosídios cardíacos e outros mediadores e fármacos in uenciam esses
fatores
• O controle extrínseco da contração cardíaca dá-se por intermédio da dependência do
trabalho de batimento sobre o volume diastólico nal, expresso na lei de Frank-Starling
• O trabalho cardíaco é afetado independentemente pela pós-carga (i. e., resistência
periférica e complacência arterial) e pela pré-carga (i. e., pressão venosa central).
Fatores fisiológicos
Os principais fatores fisiológicos que regulam o fluxo coronariano são:
• Fatores físicos
• Controle vascular por metabólitos
• Controle neural e humoral.
■ Fatores físicos Durante a sístole, a pressão exercida pelo miocárdio sobre os vasos que o
atravessam é igual ou superior à pressão de perfusão, de modo que ocorre
fluxo coronariano somente durante a diástole. A diástole é abreviada mais
que a sístole durante a taquicardia, reduzindo o período disponível para
perfusão do miocárdio. Durante a diástole, a pressão de perfusão efetiva é
igual à diferença entre as pressões aórtica e ventricular (Figura 22.5). Se a
pressão aórtica diastólica cair ou se a pressão ventricular diastólica
aumentar, a pressão de perfusão cairá (a menos que outros mecanismos de
controle possam compensar), o mesmo ocorrendo com o fluxo sanguíneo
coronariano. A estenose da válvula aórtica reduz a pressão aórtica, mas
aumenta a pressão ventricular esquerda a montante da válvula estenosada e,
portanto, reduz a pressão de perfusão coronária e, muitas vezes, causa dor
torácica isquêmica (angina), mesmo na ausência de doença da arteria
coronária por este mecanismo.
■ Controle vascular por metabólitos/mediadores
O controle vascular por metabólitos é o mecanismo mais importante pelo
qual o fluxo coronariano é regulado. Uma redução da pressão parcial de
oxigênio (PO2) causa acentuada vasodilatação dos vasos coronarianos in situ, mas tem pouco efeito sobre tiras isoladas de artéria coronária. Isso
sugere que seja uma alteração nos metabólitos produzidos pelas células
miocárdicas, e não a alteração da PO2 em si, que controla o estado dos vasos coronarianos. A adenosina é uma candidata popular a metabólito dilatador
(ver Capítulo 17).
Figura 22.5 Fatores mecânicos que afetam o fluxo sanguíneo coronariano. A
“janela” para o fluxo coronariano pode ser diminuída por: (1) encurtamento da diástole, quando aumenta a frequência cardíaca; (2) aumento da pressão diastólica final ventricular; e (3) redução da pressão arterial diastólica.
■ Controle neural e humoral
Os vasos coronarianos dispõem de densa inervação simpática, mas os
nervos simpáticos (como as catecolaminas circulantes) exercem apenas um
pequeno efeito direto sobre a circulação coronariana. Os grandes vasos
coronarianos contêm receptores alfa-adrenérgicos que medeiam a
vasoconstrição, enquanto os vasos menores têm receptores β 2-adrenérgicos que têm efeito dilatador. Os vasos coronarianos também são inervados por
nervos purinérgicos, peptidérgicos e nitrérgicos, e a inibição seletiva de
NOS1 reduz em cerca de um terço o fluxo sanguíneo coronariano basal em
pacientes com artérias coronárias angiograficamente normais (Seddon et
al., 2009). As respostas coronárias vasculares à atividade mecânica e
metabólica durante o exercício ou eventos patológicos sobrepujam os
efeitos endócrinos e neurais.