Rang e Dale: Farmacologia
Novas abordagens
A maioria dos anestésicos locais ligados a ésteres (p. ex., a tetracaína)
é rapidamente hidrolisada pela colinesterase plasmática, de modo que sua
meia-vida no plasma é curta. A procaína – agora raramente usada – é
hidrolisada em ácido p-aminobenzoico, um precursor do folato que interfere
no efeito antibacteriano das sulfonamidas (ver Capítulo 52). Os fármacos
ligados a amidas (p. ex., lidocaína e prilocaína) são metabolizados
principalmente no fígado, geralmente por N-desalquilação, e não por
clivagem da ligação amida, e os metabólitos costumam ser
farmacologicamente ativos.
A benzocaína é um anestésico local incomum, de solubilidade muito
baixa, usado como pó para curativo em úlceras de pele dolorosas ou como
pastilhas para a garganta. Esse fármaco é lentamente liberado e produz
anestesia de superfície com longa duração.1
As vias de administração, os usos e os principais efeitos adversos dos
anestésicos locais estão resumidos na Tabela 44.2.
A maioria dos anestésicos locais tem ação vasodilatadora direta, que
aumenta a taxa em que são absorvidos para a circulação sistêmica,
expandindo sua toxicidade em potencial e reduzindo sua ação como
anestésico local. Epinefrina, fenilefrina ou felipressina, um análogo da
vasopressina de curta ação (ver Capítulo 34), podem ser acrescentadas às
soluções de anestésico, injetadas localmente para promover vasoconstrição.
A epinefrina e a fenilefrina absorvidas na circulação são capazes de
provocar efeitos cardiovasculares indesejáveis, tais como taquicardia e
vasoconstrição, e a felipressina pode causar constrição das artérias
coronárias. Sua utilização em pacientes com doença cardiovascular é
contraindicada.
NOVAS ABORDAGENS
O bloqueio específico de subtipos de canais de sódio é visto como
estratégia terapêutica promissora para várias patologias clínicas, incluindo
epilepsia (ver Capítulo 46), doenças neurodegenerativas e acidente vascular
encefálico (ver Capítulo 41), dor neuropática (ver Capítulo 43) e miopatias
(ver Capítulo 22). À medida que aumenta o conhecimento do papel de
subtipos específicos de canais de sódio em diferentes situações
fisiopatológicas, também aumenta a probabilidade de serem desenvolvidos
agentes bloqueadores seletivos para uso em diferentes situações clínicas.
▼ Os anestésicos locais carregados não atravessam a membrana
plasmática e, desse modo, quando aplicados no exterior dos nervos, não
inibem o desencadeamento do potencial de ação. No entanto, podem
penetrar nas células através dos poros dos canais de TRP como o
TRPV1 (ver Capítulo 43). Uma vez que os canais TRPV1 estão
principalmente localizados nos neurônios sensoriais, transportando
informação da dor, levanta-se a possibilidade de aplicação de um
anestésico local, como QX-314 em conjunto com um ativador TRPV1,
e assim permitir que o anestésico local penetre e bloqueie os canais de
sódio apenas nos neurônios nociceptivos, resultando no bloqueio da
sensação de dor sem afetar os nervos motores, autônomos ou outros.
Tabela 44.2 Métodos de administração, usos e efeitos
adversos de anestésicos locais.
Método Usos Fármaco(s) Notas e efeitos adversos
Anestesia de superfície Nariz, boca, árvore brônquica Lidocaína, tetracaína Risco de toxicidade sistêmica
(geralmente na forma de (ametocaína), dibucaína, quando usada em áreas spray), córnea, trato urinário, benzocaína extensas e em concentrações útero (na histeroscopia) Não é elevadas O cloroetano muito útil na pele a (cloreto de etilo) aplicado na
pele produz um leve
resfriamento e dormência
local. Pode ser usado para
pequenos procedimentos
cirúrgicos
Frequentemente adiciona-se
epinefrina ou felipressina,
como vasoconstritores (não
Injeção direta em tecidos de em dedos das mãos ou dos
modo a atingir ramos e pés, pelo risco de lesão
Anestesia in ltrativa A maioria
terminais nervosos Usada em isquêmica dos tecidos)
pequenas cirurgias Apropriada somente para
pequenas áreas, caso
contrário, há risco de
toxicidade sistêmica
O AL é injetado por via
intravenosa distalmente em
Risco de toxicidade sistêmica
relação a um manguito
quando o manguito é
garroteando o uxo
Anestesia regional Principalmente lidocaína e desin ado prematuramente;
sanguíneo; a anestesia
intravenosa prilocaína o risco é pequeno se o
mantém-se até que a
manguito for mantido in ado
circulação seja restaurada
por pelo menos 20 minutos
Usada em cirurgia de
membros
Anestesia por bloqueio do O AL é injetado próximo aos A maioria É necessária menor
nervo troncos nervosos (p. ex., quantidade de AL do que
plexo braquial, nervos para a anestesia in ltrativa A
intercostais ou dentários) posição da agulha é para produzir perda de importante A instalação da
sensibilidade periférica Usada anestesia pode ocorrer
em cirurgia, odontologia, lentamente A duração da
analgesia anestesia pode ser
aumentada por adição de
vasoconstritor
O AL é injetado no espaço
subaracnoide ou intratecal
(contendo o líquido
cefalorraquidiano) e atua nas Os principais riscos são
raízes de nervos espinais e na bradicardia e hipotensão (em
medula Por vezes associado à razão do bloqueio simpático),
glicose (“hiperbárico”) para depressão respiratória (por
que a distribuição do ação sobre o nervo frênico ou
anestésico local possa ser sobre o centro respiratório);
Anestesia espinal b controlada nos pacientes Principalmente lidocaína isso pode ser evitado
inclinados Utilizado em restringindo-se a difusão do
cirurgia no abdome, pelve ou AL para a região craniana É
membros inferiores O comum haver retenção
anestésico local pode ser urinária pós-operatória
utilizado isolado ou em (bloqueio da descarga
conjunto com um anestésico autônoma pélvica) geral para reduzir o estresse
Apresenta um bom alívio da
dor pós-operatória
Os efeitos adversos são
O AL é injetado no espaço semelhantes aos da anestesia
epidural, bloqueando raízes espinal, porém menos
c Principalmente lidocaína e
Anestesia epidural espinais Usos como na prováveis, porque a difusão
bupivacaína
anestesia espinal; também longitudinal do AL é reduzida
para analgesia obstétrica É comum a retenção urinária
pós-operatória
AL, anestésico local. aA anestesia de superfície não responde bem quando é realizada sobre a pele, apesar de uma mistura não
cristalina de lidocaína e prilocaína (mistura eutética de anestésicos locais ou EMLA) ter sido desenvolvida para aplicação sobre a
pele, produzindo anestesia plena em cerca de 1 hora. A lidocaína está disponível sob a forma de emplastro medicamentoso que
pode ser aplicado na pele para reduzir a dor em casos como neuralgia pós-herpética (herpes-zóster). bA utilização da anestesia
espinal está sendo preterida em relação à via epidural. cA administração intratecal ou epidural de uma associação de AL com
opioide (ver Capítulo 43) produz analgesia mais e caz do que a que pode ser conseguida com opioide isoladamente. Apenas uma
pequena concentração de AL é necessária, insu ciente para promover perda sensorial apreciável ou outros efeitos adversos. O
mecanismo desse sinergismo é desconhecido, mas a associação mostrou-se útil no tratamento da dor.