Rang e Dale: Farmacologia
Visão geral da função renal
Os rins são o principal órgão pelo qual os fármacos e os seus
metabólitos são eliminados do corpo (ver Capítulo 10), de modo que os
esquemas de dosagem de muitos fármacos devem ser modificados nos
pacientes com função renal comprometida. Um outro desafio para os
nefrologistas clínicos é o tratamento farmacológico de pacientes com
insuficiência renal que estão sendo apoiados por uma forma artificial de
diálise, que elimina os fármacos de maneira diferente da dos rins. Estes
estão fora do objetivo deste livro, e os leitores interessados são
encaminhados para os capítulos de Golper, Udy e Lipman, e de Olyaei,
Foster e Lermer no Oxford Textbook of Clinical Nephrology (2015). Aqui
fornecemos uma introdução à fisiologia renal, seguida da abordagem dos
fármacos que atuam sobre o rim, bem como seções breves sobre fármacos
usados na insuficiência renal e em distúrbios do trato urinário.
VISÃO GERAL DA FUNÇÃO RENAL
O filtrado glomerular é semelhante ao plasma, com exceção da ausência de
proteína. Ao atravessar o túbulo renal, há absorção de cerca de 99% da água
filtrada e grande parte do Na+ filtrado; o líquido tubular recebe também
algumas substâncias que são secretadas a partir do sangue.
Cada rim consiste em um córtex externo, uma medula interna e a pelve
renal, que desemboca no ureter. A unidade funcional é o néfron, do qual há
aproximadamente 1,4 × 106 em cada rim (aproximadamente metade desse
número em pessoas com hipertensão), com variação considerável entre
indivíduos e com um declínio relacionado à idade. O número de néfrons
diminui com a idade, mesmo em pessoas saudáveis, sendo acompanhado
por um declínio previsível da função renal.
ESTRUTURA E FUNÇÃO DO NÉFRON
Cada néfron consiste em um glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle,
túbulo contorcido distal e ducto coletor (Figura 30.1). O glomérulo é
formado por um tufo de capilares que se projetam na cápsula de Bowman,
um saco semelhante a um copo, drenando para o túbulo proximal. A
maioria dos néfrons situa-se majoritariamente ou inteiramente no córtex. Os
restantes 12%, chamados néfrons justamedulares, têm seus glomérulos e
túbulos contorcidos próximos à junção entre medula e córtex, e suas alças
de Henle passam profundamente à medula.
Irrigação do néfron
Os néfrons têm a característica especial de ter dois leitos capilares em série
entre si (ver Figura 30.1). A arteríola aferente de cada néfron cortical
ramifica-se para formar o glomérulo; os capilares glomerulares coalescem
na arteríola eferente, que fornece uma segunda rede capilar no córtex, ao
redor dos túbulos contorcidos e alças de Henle, antes de convergir para
formar vênulas e, em seguida, veias renais. Diferentemente, as arteríolas
eferentes dos néfrons justamedulares formam alças de vasos (vasa reta) que
penetram profundamente na medula junto com as alças de Henle finas (ver
Figura 30.1).
Tabela 30.1 Reabsorção de líquido e solutos no rim.a
Filtrado/dia b Eliminado/dia Porcentagem reabsorvida
Na+ (mmol) 25.000 150 +99%
K+ (mmol) 600 90 +93%
Cl − (mmol) 18.000 150 +99%
HCO − (mmol) 4.900 0 100%
3
Total de solutos (mosmol) 54.000 700 87%
H O (ℓ) 180 cerca de 1,5 +99% 2
a Valores típicos para adultos jovens sadios: uxo sanguíneo renal, 1.200 mℓ/min (20 a 25% do débito cardíaco); uxo plasmático
renal, 660 mℓ/min; taxa de ltração glomerular, 125 mℓ/min.
bEstes números são típicos de indivíduos que apresentam uma dieta ocidental. O rim elimina mais ou menos de cada uma dessas
substâncias para manter a constância do meio interno, de modo que, em uma dieta hipossódica (p. ex., dos índios Yanomami da
bacia superior do Amazonas), a eliminação de NaCl pode ser reduzida a menos de 10 mmol/dia. No outro extremo, indivíduos
que vivem em certas comunidades pesqueiras no Japão comem (e, portanto, eliminam) várias centenas de mmol/dia.
Aparelho justaglomerular
A conjunção de arteríola aferente, arteríola eferente e túbulo contorcido
distal perto do glomérulo forma o aparelho justaglomerular (Figura 30.2).
Nesse ponto, existem células especializadas tanto na arteríola aferente
quanto no túbulo. Estas últimas, denominadas células da mácula densa,
respondem a alterações no fluxo e na composição do líquido tubular e
controlam, provavelmente pela sinalização purinérgica (ver Capítulo 17), a
liberação de renina das células granulares especializadas contendo renina na
arteríola aferente (ver Capítulo 23). Essas células também liberam renina
em resposta à diminuição da pressão na arteríola aferente. Vários
mediadores químicos também influenciam a secreção de renina, incluindo
os agonistas dos receptores β 2-adrenérgicos, as prostaglandinas vasodilatadoras e a inibição de retroalimentação pela angiotensina II
atuando sobre os receptores AT 1 (ver Figura 23.4). O papel do aparelho justaglomerular no controle do equilíbrio de Na+ é abordado adiante.
Filtração glomerular
O líquido é retirado dos capilares para a cápsula de Bowman por força
hidrodinâmica que recebe oposição da pressão oncótica das proteínas do plasma, às quais os capilares glomerulares são impermeáveis. Todos os