Rang e Dale: Farmacologia
Choque por vasodilatação e estados hipotensivos
Usos clínicos dos fármacos na insu ciência cardíaca crônica
• Diuréticos de alça, por exemplo, furosemida (ver Capítulo 30)
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (p. ex., ramipril)
• Antagonistas dos receptores de subtipo 1 da angiotensina II (p. ex., valsartana,
candesartana) isoladamente ou, cada vez mais, em combinação com um inibidor da NEP
(valsartana/sacubitril)
• Antagonistas β-adrenérgicos (p. ex., metoprolol, bisoprolol, carvedilol), introduzidos
em dose baixa em pacientes estáveis
• Antagonistas dos receptores de aldosterona (p. ex., espironolactona, ver Capítulo 30; e
eplerenona)
• Digoxina (ver Capítulo 22), especialmente em insu ciên cia cardía ca associada à
brilação atrial rápida estabelecida. Também indicada a pacientes que con ti nuam
sintomáticos apesar de tratamento ideal
• Nitratos orgânicos (p. ex., mononitrato de isossorbida) reduzem a pré-carga, e a
hidralazina reduz a pós-carga. Usados em combinação, prolongam a vida em afro-
americanos com insu ciên cia cardía ca.
CHOQUE POR VASODILATAÇÃO E ESTADOS
HIPOTENSIVOS
O choque é uma emergência médica que se caracteriza por perfusão
inadequada de órgãos vitais, geralmente em razão de uma pressão arterial
muito baixa. Isso leva ao metabolismo anaeróbico, com consequente
aumento da produção de lactato. A mortalidade, é muito alta, mesmo com
tratamento ideal em UTI. O choque pode ser causado por várias agressões,
incluindo hemorragia, queimaduras, infecções bacterianas, anafilaxia (ver
Capítulo 18) e IAM (Figura 23.11). O fator comum é a redução do volume
sanguíneo circulante efetivo (hipovolemia) causada ou diretamente por
sangramento, ou por saída de líquido do plasma para a luz intestinal ou para
o líquido extracelular. A resposta fisiológica (homeostática) a esse evento é
complexa: vasodilatação em um órgão vital (p. ex., cérebro, coração ou
rins) favorece a perfusão daquele órgão, mas à custa de uma redução maior
da pressão arterial, que leva à redução da perfusão de outros órgãos. A
sobrevida depende do equilíbrio entre vasoconstrição em leitos vasculares
não essenciais e vasodilatação nos vitais. A linha divisória entre a resposta
fisiológica normal à perda de sangue e o choque clínico é que, no choque, a
hipoxia tecidual produz efeitos secundários que mais ampliam do que
corrigem o desequilíbrio primário. Portanto, os pacientes com choque
estabelecido sofrem vasodilatação profunda e imprópria em órgãos não
essenciais, e isso é difícil de corrigir com vasoconstritores. Em oposição ao
que se necessita para melhorar a função nesta situação, ocorre liberação de
mediadores (p. ex., histamina, 5-hidroxitriptamina, bradicinina,
prostaglandinas, citocinas, incluindo interleucinas e fator de necrose
tumoral, NO e, indubitavelmente, muitas outras substâncias ainda não
identificadas) que causam dilatação capilar e perda líquida. Os mediadores
que promovem vasodilatação no choque convergem em dois mecanismos
principais:
Figura 23.11 Esquema simplificado mostrando a patogênese do choque
hipovolêmico. *A epinefrina causa vasodilatação em alguns leitos vasculares, e vasoconstrição em outros.
1. Ativação de canais de potássio sensíveis ao ATP na musculatura lisa
vascular por redução do ATP citoplasmático e aumento de lactato e
prótons.
2. Aumento da síntese de NO, que ativa a fosfatase da cadeia leve da
miosina e ativa os canais KCa.
Um terceiro mecanismo-chave parece ser uma deficiência relativa de ADH,
que é secretado agudamente em resposta à hemorragia, mas que
subsequentemente declina, provavelmente em razão de depleção na neuro-
hipófise (ver Capítulo 34).
Os pacientes em choque não são uma população homogênea, tornando
difícil realizar ensaios clínicos válidos e, ao contrário da hipertensão e da
insuficiência cardíaca, há poucas evidências sustentando as estratégias de
tratamento baseadas em desfechos clínicos sólidos (como a melhora da
sobrevida). A reposição de volume traz benefício se houver hipovolemia;
antibióticos são essenciais se houver infecção bacteriana persistente; a
epinefrina pode salvar a vida no choque anafilático e também é usada pelos
intensivistas no controle do choque circulatório de outras etiologias. A
hipoperfusão leva à falência múltipla de órgãos (incluindo insuficiência
renal), e os intensivistas despendem muitos esforços sustentando as
circulações de tais pacientes com coquetéis de fármacos vasoativos, na
tentativa de otimizar o fluxo para órgãos vitais. Os ensaios usando
antagonistas destinados a bloquear ou neutralizar a endotoxina,
interleucinas, o fator de necrose tumoral e a forma induzível da NO sintase,
e usando a proteína C recombinante humana mostraram-se ineficazes ou até
mesmo perigosos. A vasopressina ou a angiontensina II podem aumentar a
pressão arterial, mesmo quando houver resistência à epinefrina; os
corticosteroides suprimem a formação de NO e de prostaglandinas, mas não
têm efeito comprovado uma vez estabelecido o choque; o epoprostenol
(PGI2) pode ser útil em pacientes com inadequada ativação de plaquetas (p. ex., sepse meningocócica); em determinados pacientes podem ser úteis os