Rang e Dale: Farmacologia
Fármacos que inibem a absorção do colesterol
Usos clínicos dos bratos (p. ex., gen brozila, feno brato)
• Dislipidemia mista (p. ex., elevação dos triglicerídios séricos, bem como do colesterol),
desde que essas taxas não tenham sido causadas por consumo excessivo de álcool. O
feno brato é uricosúrico, o que pode ser útil quando coexistir hiperuricemia com
dislipidemia mista
• Em pacientes com baixo nível de HDL e alto risco de doença ateromatosa (muitas vezes
diabéticos tipo 2; ver Capítulo 32)
• Combinados com outros redutores de lipídios em pacientes com dislipidemia grave
resistente a tratamento. Este esquema, contudo, aumenta o risco de rabdomiólise.
FÁRMACOS QUE INIBEM A ABSORÇÃO DO
COLESTEROL
Historicamente, as resinas de ligação a sais biliares (p. ex., colestiramina,
colestipol) eram os únicos agentes disponíveis para reduzir a absorção do
colesterol e estavam entre os poucos meios para redução do colesterol
plasmático. Administrados VO, sequestram sais biliares no intestino e
previnem sua reabsorção e recirculação êntero-hepática (ver Figura 24.1). A
concentração de HDL não se altera, e eles causam aumento indesejado de
triglicerídios.
▼ O ensaio realizado pela American Lipid Research Clinics em homens
de meia-idade com hipercolesterolemia primária mostrou que a adição
de uma resina ao tratamento dietético levou a uma redução do colesterol
plasmático e à queda de 20 a 25% de doenças coronarianas crônicas
após 7 anos, porém nenhum estudo demonstrou melhora na sobrevida.
A redução na absorção de colesterol exógeno e o aumento do
metabolismo do colesterol endógeno em sais biliares no fígado elevam a
expressão de receptores de LDL nos hepatócitos e, portanto, aumentam
a depuração de LDL do sangue, com redução da concentração
plasmática de LDL. As resinas são viscosas, de gosto desagradável e
muitas vezes causam diarreia. Interferem na absorção de vitaminas
lipossolúveis e de diuréticos tiazídicos (ver Capítulo 30), digoxina (ver
Capítulo 22) e varfarina (ver Capítulo 25). Esses fármacos devem,
portanto, ser administrados 1 h antes ou 4 a 6 h após a resina. Com a
introdução das estatinas, seu uso no tratamento de dislipidemia foi
amplamente relegado a tratamento adicional em casos de pacientes com
doença grave (p. ex., HF) e (um uso separado) para o tratamento de
sintomas associados aos sais biliares como prurido e diarreia – ver o
boxe clínico adiante. O colesevelam está disponível na forma de
comprimido e é menos viscoso (a dose diária é de até 4 g, em
comparação com a dose de até 36 g da colestiramina), porém mais caro.
Subsequentemente, esteróis e estanóis de plantas estão sendo
comercializados; estes são isolados da polpa da madeira e usados na
fabricação de margarinas e iogurtes. Causam discreta redução do
colesterol plasmático e possuem sabor melhor do que as resinas. Os
ésteres de fitosterol e o fitostanol interferem na apresentação micelar
dos esteróis à superfície do enterócito, reduzindo a absorção de
colesterol e, portanto, a via exógena.
Ezetimiba
A ezetimiba pertence ao grupo de azetidinonas inibidoras da absorção de
colesterol e é usada como coadjuvante à dieta e ao uso de estatinas na
hipercolesterolemia. No duodeno, inibe a absorção de colesterol (e de estanóis vegetais) por bloqueio de uma proteína transportadora (NPC1L1)
nas microvilosidades (borda em escova) dos enterócitos, sem afetar a
absorção de vitaminas lipossolúveis, triglicerídios ou ácidos biliares. Em
virtude de sua alta potência em comparação com as resinas (uma dose diária
de 10 mg), esta representa um avanço útil como substituta das resinas na
complementação do tratamento com estatinas em pacientes com
dislipidemia grave.
A ezetimiba é administrada por via oral e absorvida nas células
epiteliais do intestino, onde se localiza nas microvilosidades, que se
presume serem seu ponto de ação. Também é extensamente (> 80%)
metabolizada, originando um metabólito ativo. A recirculação êntero-
hepática faz com que sua eliminação seja lenta. A meia-vida terminal é de
aproximadamente 22 h. Passa para o leite (pelo menos em estudos animais)
e está contraindicada para lactantes. É em geral bem tolerada, mas pode
causar diarreia, dor abdominal ou cefaleia; foram relatados rash e
angioedema.