Rang e Dale: Farmacologia
Tratamento da dor neuropática
retirada do Reino Unido devido a preocupações com superdosagem.
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
A dor crônica, que persiste além do tempo normal de cicatrização e que
inclui dor de origem musculoesquelética ou neuropática, envolve não
apenas o processamento de informação nociceptiva, mas também
compreende componentes emocionais e psicossociais (p. ex., humor,
circunstância, estresse, duração, significado, aceitação, expectativa e medo),
mais do que a dor aguda ou aquela relacionada com o câncer (Stannard,
2016). Estes outros componentes podem tornar os fármacos opioides menos
efetivos no tratamento da dor crônica a longo prazo (i. e., tratamento com
duração superior a 12 semanas).16 A British Medical Association concluiu
que “existe uma falta de evidência de qualidade para suportar uma
recomendação clínica forte para o uso a longo prazo de opioides para
pacientes com dor crônica” (BMA, 2017).
Inúmeros fármacos não opioides, que também são utilizados
clinicamente para outros efeitos que não analgésicos, foram descritos como
clinicamente eficazes sobre a dor neuropática (Dworkin et al., 2010; BMA,
2017), em grande parte como resultado de observações casuais, em vez de
um programa racional de descoberta de fármacos.
Os antidepressivos tricíclicos, particularmente a amitriptilina, a
nortriptilina e a desipramina (ver Capítulo 48), são amplamente
utilizados. Tais fármacos atuam centralmente, inibindo a captura de
norepinefrina, e são eficazes para aliviar a dor neuropática em alguns casos,
mas não em todos. Sua ação é independente de seus efeitos antidepressivos.
Fármacos como a duloxetina e venlafaxina, que inibem a captação de
norepinefrina e serotonina, também são eficazes e apresentam um perfil diferente de efeitos adversos, mas os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina apresentam pouco ou nenhum benefício.
A gabapentina e seu congênere, pregabalina, são fármacos
antiepilépticos (ver Capítulo 46) que também são eficazes no tratamento da
dor neuropática. Reduzem a expressão das subunidades α2δ dos canais de
cálcio ativados por voltagem na membrana nervosa (ver Capítulo 4) e a
liberação de neurotransmissores. As subunidades α2δ são suprarreguladas
nos neurônios sensoriais danificados, o que pode explicar a razão de esses
agentes serem mais eficazes em certa variedade de estados de dor
associados a lesão neurológica do que em outras formas de dor.
A carbamazepina, outro tipo de fármaco antiepiléptico, é eficaz na
neuralgia do trigêmeo, porém não existem evidências da sua eficácia sobre
outros tipos de dor neuropática. A carbamazepina bloqueia os canais de
sódio controlados por voltagem (ver Capítulo 4), sendo levemente mais
potente no bloqueio dos canais Nav1.8 do que Nav 1.7 e Nav 1.3; acredita-se que todos esses subtipos de canais estejam suprarregulados na lesão
neurológica e contribuam para a sensação de dor. Em concentrações
elevadas, inibe os canais de cálcio ativados por voltagem. Por vezes, a
fenitoína é administrada por via intravenosa no caso de crises.
Outros agentes antiepilépticos, como ácido valproico, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato e levetiracetam, podem ser eficazes em
alguns estados de dor neuropática.
A lidocaína (lignocaína), um fármaco anestésico local (ver Capítulo
44), pode ser utilizada topicamente no alívio da dor neuropática.
Provavelmente, atua por meio do bloqueio de descargas espontâneas dos
terminais nervosos sensoriais danificados. Alguns fármacos antiarrítmicos
(p. ex., mexiletina, tocainida, flecainida; ver Capítulo 22) são eficazes por
via oral.
A abundância de fármacos e mecanismos criados para aliviar a dor
crônica reflete a atual falta de fármacos que funcionem de modo eficaz e
confiável nesta condição comum e séria, cuja causa é com frequência pouco
clara. Tratamentos psicológicos são muitas vezes usados em conjunto com
os fármacos.
Fármacos utilizados no tratamento da dor neuropática
• Diferentes antidepressivos (p. ex., amitriptilina, duloxetina) oferecem benefícios
terapêuticos
• A gabapentina e a pregabalina são utilizadas atualmente mais para alívio da dor
neuropática do que como agentes antiepilépticos
• A carbamazepina, assim como outros agentes antiepilépticos que bloqueiam os canais
de sódio, pode ser e caz no tratamento da neuralgia do trigêmeo
• A lidocaína pode oferecer alívio quando aplicada topicamente.
Tratamento da fibromialgia
A fibromialgia é uma alteração crônica caracterizada por dor
musculoesquelética generalizada, fadiga e insônia. Sua causa é
desconhecida e não apresenta uma característica patológica óbvia aparente,
estando associada a alodinia. Os analgésicos clássicos (p. ex., AINE e
opioides), apesar de proporcionarem alívio, não são muito eficazes para o
tratamento dessa alteração. Diferentes fármacos antidepressivos (p. ex.,
amitriptilina, citalopram, milnaciprana, duloxetina, venlafaxina; ver
Capítulo 48), agentes antiepilépticos (p. ex., gabapentina, pregabalina; ver
Capítulo 46), benzodiazepínicos (p. ex., clonazepam, zopiclona; ver