Rang e Dale: Farmacologia
Amebíase e fármacos amebicidas
escassez do fármaco.
As perspectivas de uma vacina eficaz contra a malária também têm
aumentado significativamente na última década, e alguns candidatos
(especialmente para P. falciparum) têm sido submetidos a ensaios clínicos
organizados pela OMS e outras instituições. A discussão vai além do
âmbito do presente capítulo, mas recomenda-se a leitura de Hoffman et al.
(2015) e Matuschewski (2017) para mais informações.
AMEBÍASE E FÁRMACOS AMEBICIDAS
A amebíase é causada por infecção com uma ou mais cepas de organismos
Entamoeba. A infecção pode ser assintomática ou provocar uma série de
sintomas GI, alguns dos quais podem ser graves. O principal organismo em
questão é a Entamoeba histolytica, o agente causal da disenteria amebiana,
que pode produzir uma colite grave (disenteria) e, algumas vezes, abscessos
hepáticos.
▼ A infecção é encontrada em todo o mundo, embora seja mais
frequente nos climas mais quentes, e está associada a más condições
sanitárias. Acredita-se que aproximadamente 500 milhões de pessoas
tenham a doença, resultando em cerca de 40.000 a 100.000 mortes por
ano. Considera-se que essa seja a segunda principal causa de morte por
doenças parasitárias em todo o mundo.
O microrganismo tem ciclo de vida simples, e os seres humanos são os
hospedeiros principais. A infecção, em geral disseminada por falta de
higiene, segue-se à ingestão dos cistos maduros na água ou no alimento
contaminado com fezes humanas. Os cistos infectantes passam para o
cólon, em que se desenvolvem em trofozoítos. Esses microrganismos
móveis aderem às células epiteliais do cólon, utilizando lecitina que
contém galactose na membrana da célula do hospedeiro, onde os
trofozoítos alimentam-se, multiplicam-se, tornam-se císticos e,
eventualmente, saem nas fezes, completando, assim, seu ciclo de vida.
Alguns indivíduos são “portadores” assintomáticos e abrigam o parasito
sem desenvolver a doença, mas os cistos estão presentes em suas fezes e
podem infectar outros indivíduos. Os cistos podem sobreviver fora do
corpo por pelo menos 1 semana em ambiente úmido e fresco.
O trofozoíto lisa as células da mucosa do cólon (por isso “histolítica”),
usando proteases, os amebaporos (peptídios que formam poros nas
membranas celulares), ou por induzir a apoptose da célula do
hospedeiro. O microrganismo, então, invade a submucosa, onde secreta
fatores que modificam a resposta do hospedeiro, o que, se assim não
fosse, seria fatal para o parasito. É esse processo que produz a diarreia
sanguinolenta característica e a dor abdominal, embora a infecção
abdominal crônica possa estar presente na ausência de disenteria. Em
alguns indivíduos, um granuloma amebiano (ameboma) pode estar
presente na parede intestinal. Os trofozoítos também podem migrar
através do tecido intestinal lesionado para o sangue portal e, assim, para
o fígado, dando origem ao sintoma extraintestinal mais comum da
doença: os abscessos hepáticos amebianos.
Fármacos antimaláricos
• A cloroquina é um esquizonticida sanguíneo que é concentrado no parasito e inibe a
heme-polimerase. Ativa por via oral; tem meia-vida de 50 horas. Efeitos adversos:
alterações GI, tonturas e urticária. As injeções em bolus intravenoso podem causar
arritmias. Atualmente, a resistência é comum
A quinina é um esquizonticida sanguíneo. Pode ser administrada por via oral ou
• intravenosa; tem meia-vida de 10 horas. Efeitos adversos: alterações do trato GI, zumbido,
visão turva e, em doses maiores, arritmias e alterações do SNC. Em geral, é administrada
em tratamento combinado com:
– Pirimetamina, antagonista do folato que age como esquizonticida sanguíneo lento
(oralmente ativo; meia-vida de 4 dias) e também
– Dapsona, sulfona (oralmente ativa; meia-vida de 24 a 48 horas) ou
– Sulfadoxina, sulfonamida de ação prolongada (oralmente ativa; meia-vida de 7 a 9
dias)
• O proguanil, um antagonista do folato, é um esquizonticida sanguíneo lento com alguma
ação nas formas hepáticas primárias do P. vivax. Oralmente ativo; meia-vida de 16 horas
• A me oquina é um agente esquizonticida sanguíneo ativo contra o P. falciparum e o P.
vivax, e age inibindo a heme-polimerase parasitária. Oralmente ativa; tem meia-vida de
30 dias. O início da ação é lento. Efeitos adversos: alterações GI, neurotoxicidade e
problemas psiquiátricos
• A primaquina é efetiva contra os hipnozoítos hepáticos, além de ativa contra os
gametócitos. Oralmente ativa; tem meia-vida de 36 horas. Efeitos adversos: alterações do
trato GI e, com doses maiores, metemoglobinemia. Hemólise eritrocítica nos indivíduos
com de ciência genética de glicose-6-fosfato desidrogenase
• Os derivados da artemisinina são amplamente usados em combinação com outros
fármacos, como a lumefantrina. São agentes esquizonticidas sanguíneos de rápida
atuação, efetivos tanto contra P. falcifarum quanto contra P. vivax
• O artesunato é hidrossolúvel e pode ser administrado por via oral ou por vias
intravenosa, intramuscular ou retal. Os efeitos adversos são raros. A resistência até o
momento é incomum
• A atovaquona (em combinação com o proguanil) é usada para prevenção e tratamento
de malária aguda, não complicada pelo P. falcifarum. A combinação de fármacos é efetiva
por via oral. É administrada em intervalos regulares durante 3 a 4 dias. Efeitos adversos:
diarreia, náuseas e vômitos. A resistência à atovaquona desenvolve-se rapidamente se
for administrada de forma isolada.
O uso de fármacos para tratar essa situação depende amplamente do
local e do tipo de infecção. Os fármacos de escolha para as várias formas de
amebíase são os seguintes:
• Metronidazol (ou tinidazol), seguido de diloxanida para a amebíase
intestinal invasiva aguda, que resulta em disenteria amebiana grave
aguda
• Diloxanida para amebíase intestinal crônica
• Metronidazol, seguido de diloxanida, para amebíase hepática
• Diloxanida para o estado sintomático de “portador”.
Esses agentes são frequentemente usados em combinação.
Metronidazol
O metronidazol destrói os trofozoítos da E. histolytica, porém não tem
efeito sobre os cistos. Trata-se do fármaco de escolha para a amebíase
invasiva do intestino ou do fígado, porém mostra-se menos efetivo contra
os microrganismos no lúmen do intestino. O metronidazol é ativado pelos microrganismos anaeróbicos para um composto que danifica o DNA,
provocando, então, apoptose em células parasitárias.
Em geral, o metronidazol é administrado por via oral e é completamente
absorvido. Preparações retais e intravenosas também estão disponíveis. É
rapidamente distribuído pelos tecidos, alcançando concentrações elevadas
nos líquidos corporais, incluindo o líquido cerebrospinal. Uma parte é
metabolizada, porém a maior parte é eliminada na urina.
Os efeitos adversos são leves. O fármaco deixa um sabor metálico e
amargo na boca, porém, em doses terapêuticas, provoca poucos efeitos
adversos. Foram relatadas alterações GI menores, bem como sintomas do
SNC (tonturas, cefaleia, neuropatias sensitivas). O fármaco provoca reação
semelhante ao dissulfiram com o álcool (ver Capítulo 50), o qual deve ser
estritamente evitado. O metronidazol não deve ser usado na gestação.
O tinidazol é similar ao metronidazol em seu mecanismo de ação e nos
efeitos adversos, porém é eliminado mais lentamente, com meia-vida de 12
a 14 horas.
Diloxanida
A diloxanida ou, mais comumente, seu éster insolúvel, o furoato de
diloxanida, é o fármaco de escolha no caso do paciente infectado
assintomático e, com frequência, é administrada preventivamente, após a
doença ter sido revertida com o metronidazol. Ambos os fármacos têm ação
amebicida direta, afetando os parasitos antes do encistamento. O furoato de
diloxanida é administrado por via oral e age sem ser absorvido. Tem
excelente perfil de segurança, mas pode haver efeitos gastrintestinais
adversos ou outros efeitos.
Outros fármacos que eventualmente são usados incluem o antibiótico
paromomicina (ver Leitura recomendada para mais informação). TRIPANOSSOMÍASE E FÁRMACOS TRIPANOSSOMICIDAS