Rang e Dale: Farmacologia
Agentes antidiarreicos
incluindo a naldemedina e a axeloprana (Nelson e Camilleri, 2016).
AGENTES ANTIDIARREICOS
Existem inúmeras causas de diarreia, inclusive doença subjacente, infecção,
toxinas e até ansiedade. Também pode originar-se como efeito adverso de
terapia medicamentosa ou de radioterapia. As repercussões variam desde
leve desconforto e inconveniência até uma emergência médica que exige
internação, hidratação e reposição eletrolítica por via parenteral.
Globalmente, a doença diarreica aguda é uma das principais causas de
morte em lactentes desnutridos, especialmente em países em
desenvolvimento onde o atendimento médico seja menos acessível. Além
disso, 1 a 2 milhões de crianças morrem por ano pela simples falta de
contramedidas.
Durante um episódio de diarreia há aumento de motilidade do trato GI,
acompanhado do aumento das secreções, juntamente com diminuição da
absorção de líquidos. Isso leva a uma perda de eletrólitos (particularmente
Na+) e água. As toxinas da cólera e algumas outras toxinas bacterianas
causam profundo aumento de secreção de eletrólitos e de líquido por
ativação irreversível das proteínas G que acoplam os receptores de
superfície das células da mucosa à adenilato ciclase (ver Capítulo 3).
Existem três abordagens ao tratamento da diarreia aguda grave:
• Manutenção do equilíbrio hidreletrolítico
• Uso de anti-infecciosos
• Uso de espasmolíticos ou outros antidiarreicos.
A manutenção do equilíbrio hidreletrolítico por meio de reidratação oral é a
prioridade. A aplicação mais ampla dessa medida barata e simples poderia salvar a vida de muitos lactentes nos países em desenvolvimento; de fato,
muitos pacientes não precisam sequer de outro tratamento.
No íleo, como no néfron, há cotransporte de Na+ e glicose através da
célula epitelial. A presença de glicose (e de alguns aminoácidos), portanto,
aumenta a absorção de Na+ e, desse modo, a captação de água. Preparações
de cloreto de sódio e glicose para reidratação oral estão disponíveis sob a
forma de pó, pronto para ser dissolvido em água antes do uso.
Muitas infecções GI têm origem viral; como as que são bacterianas
geralmente se resolvem de maneira rápida, o uso de anti-infecciosos
comumente não é necessário nem útil. Contudo, outros casos podem
necessitar de terapia mais agressiva. O Campylobacter spp. é a causa mais
comum de gastrenterite bacteriana no Reino Unido, e as infecções graves
podem exigir ciprofloxacino. As bactérias mais comuns encontradas por
viajantes incluem Escherichia coli, Salmonella e Shigella, bem como
protozoários, como Giardia e Cryptosporidium spp. O tratamento
farmacológico (ver Capítulos 52 e 55) pode ser necessário para essas e
outras infecções mais graves.
Diarreia do viajante
Milhões de pessoas atravessam fronteiras internacionais a cada ano. Muitas
viajam sem intercorrências, mas muitas voltam com sintomas GI como a
diarreia, tendo encontrado E. coli produtora de enterotoxina (a causa mais
comum) ou outros microrganismos. A maioria das infecções é leve e
autolimitada, exigindo apenas reposição oral de líquido e sal, como já foi
detalhado. Os princípios gerais para o tratamento farmacológico da diarreia
do viajante são explorados por Gorbach (1987).9 Informações atualizadas
sobre a afecção, inclusive a prevalência de organismos infecciosos ao redor
do mundo, bem como diretrizes de tratamento recomendadas, foram publicadas no Reino Unido pelo National Travel Health Network and
Centre.
Agentes antimotilidade e espasmolíticos
Os principais agentes farmacológicos que diminuem a motilidade são os
opioides (ver Capítulo 43) e antagonistas dos receptores muscarínicos (ver
Capítulo 14); no entanto, este último grupo quase nunca é empregado como
terapia primária para diarreia em razão de suas ações sobre outros sistemas,
mas pequenas doses de atropina são às vezes usadas, combinadas com
difenoxilato. A ação da morfina, arquétipo dos opioides, sobre o trato
alimentar é complexa: aumenta o tônus e as contrações rítmicas do
intestino, mas diminui a atividade propulsora. Os esfíncteres pilórico,
ileocólico e anal ficam contraídos, e o tônus do intestino grosso aumenta
acentuadamente; assim, seu efeito global é constipante.
Os principais opioides usados para alívio sintomático de diarreia são
codeína (um congênere da morfina), difenoxilato e loperamida (ambos
congêneres da petidina que não atravessam com facilidade a barreira
hematencefálica e são usados somente por suas ações no intestino). Todos
podem ter efeitos adversos, inclusive constipação intestinal, cólicas
abdominais, sonolência e tonturas. Pode ocorrer também a perda completa
da motilidade intestinal (íleo paralítico). Por essas razões, não devem ser
usados em crianças com menos de 4 anos de idade.
A loperamida é o fármaco de primeira escolha para a diarreia do
viajante e é componente de vários antidiarreicos patenteados. Tem uma
ação relativamente seletiva sobre o trato GI e sofre recirculação êntero-
hepática significativa, além de reduzir a frequência das cólicas abdominais,
diminuir a eliminação de fezes e abreviar a duração da doença.
O difenoxilato também não apresenta atividade semelhante à da morfina
no SNC, embora grandes doses (25 vezes mais altas) produzam efeitos
opioides típicos. As preparações do fármaco, em geral, também contêm
atropina. Codeína e loperamida têm ações antissecretoras, além de seus
efeitos sobre a motilidade intestinal.
Os “opioides endógenos”, as encefalinas (ver Capítulo 43), também têm
um papel na regulação da secreção intestinal. A racecadotrila é um
profármaco do tiorfan, um inibidor da encefalinase. Ao prevenir a quebra
das encefalinas, ele reduz a secreção intestinal em excesso, que ocorre
durante episódios de diarreia. É usado também em combinação com terapia
de reidratação.
Os agonistas dos receptores canabinoides também reduzem a motilidade
intestinal em animais, muito provavelmente diminuindo a liberação de ACh
dos nervos entéricos. Tem havido relatos esporádicos de um efeito benéfico
da Cannabis contra disenteria e cólera.
Os fármacos que reduzem a motilidade GI também são úteis na
síndrome do intestino irritável e na doença diverticular. Antagonistas dos
receptores muscarínicos (ver Capítulo 14) usados para esse propósito
incluem atropina, hioscina, propantelina e dicicloverina. Considera-se que
esta última possa ter certa ação relaxante direta adicional sobre o músculo
liso. Todos produzem efeitos colaterais antimuscarínicos, como secura da
boca, visão embaçada e retenção urinária. A mebeverina, um derivado da
reserpina, tem ação relaxante direta sobre o músculo liso GI, e são poucos
os efeitos adversos.
Adsorventes
Os adsorventes são usados no tratamento sintomático de alguns tipos de
diarreia, embora não tenham sido realizados ensaios apropriadamente controlados para provar sua eficácia. As principais preparações empregadas